اثر بلوک پری آنال با بوپیواکائین بر درد پس از هموروئید کتومی

عباس صدیقی نژاد¹، بهرام نادری نبی²، محمد حقیقی³، علیرضا کرد⁴، مهدی علیزاده⁴، محمد صدیق کرمی⁴، گلاره بی آزار⁴

1. استادیار بیهوشی، فلوشیپ بیهوشی قلب، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
2. استادیار بیهوشی، فلوشیپ درد، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
3. دانشیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان
4. دستیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان

چکیده

زمینه وهدف :یکی از شایع­ترین اعمال جراحی، هموروئید کتومی است و چون ناحیه آناتومیک کانال آنال (محل عمل)، توسط اعصاب متعددی عصب­ دهی می­شود، درد از مشکلات شایعی است که بیماران بعد از این عمل جراحی، با آن مواجه می­باشند. بنابراین کنترل درد پس از عمل این بیماران، تأثیر بسزایی در کاهش عوارض ومشکلات بیمار و افزایش رضایتمندی آنان دارد. در این مطالعه اثر بلوک پری­آنال با بوپیواکائین در کاهش درد پس از هموروئید کتومی، مورد بررسی قرار گرفته است.

مواد و روش­ها: این مطالعه یک کارآزمایی بالینی دو سویه می­باشد که در آن بیماران تحت عمل جراحی هموروئید کتومی بصورت تصادفی به دو گرو دریافت کننده بلوک پری­آنال با بوپیواکائین %0/25 پس از عمل وگروه شاهد (بدون انجام بلوک) تقسیم شدن واز نظر درد پس از عمل (بر اساس معیار VAS)، تهوع و استفراغ بعد از عمل، مدت زمان بی­دردی بعد از عمل و نیز میزان رضایتمندی بیماران ( به صورت خوب، متوسط، بد) مورد ارزیابی قرار گرفتند.

یافته­ ها: بین دو گروه مطاله و گروه کنترل، از نظر خصوصیات دموگرافیک مانند سن  0/796 p=( و جنس (0/605 p=) تفاوت آماری معنی­داری وجود نداشته است. اما بین این دو گروه از نظر تغییرات میانگین درد پس از عمل ( بر مبنای معیار VAS)، میانگین میزان داروی پتیدین دریافتی، میزان تهوع و استفراغ پس از عمل (VDS) و درصد رضایتمندی بیماران، در مقاطع زمانی مختلف ونیز مدت زمان بی­دردی پس از عمل تفاوت آماری معنی­داری وجود داشته است.(0/0001 p=).

نتیجه گیری: انجام بلوک پری­آنال با بوپیواکائین در افراد کاندید جراحی هموروئید کتومی، بطور موثری باعث کاهش درد پس از عمل در بیماران گروه مطالعه در مقایسه با بیماران گروه کنترل می­شود.

واژه­های کلیدی: بلوک پری­آنال، بوپیواکائین، هموروئید کتومی، درد پس از عمل

مقدمه

یکی از مشکلات اصلی بیماران بعد از اعمال جراحی، پیدایش درد­های شدید می­باشد که عدم کنترل مناسب این گونه دردها منجر به عوارض جسمانی، افزایش متابولیسم بدن، تشدید بیماری­های زمینه­ای، افزایش فشار خون، افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان، افزایش هزینه های بیمار، نارضایتی، عدم همکاری بیمار و افزایش میزان درد مزمن می­گردد. ( دردی که بیش از 3 ماه طول بکشد را درد مزمن گویند واغلب درد­های مزمن پاتولوژیک هستند). جهت کاهش درد بیماران بعد از اعمال جراحی و کاهش عوارض ناشی از آن، سرویس درد حاد فعل شد که اهداف این سرویس شامل افزایش بهره­وری از امکانات بیمارستان، پیشگیری از بروز عوارض درد بعد از عمل افزایش رضایتمندی بیماران، کاهش زمان بستری بیماران و کاهش هزینه­های بیمار و بازگشت سریع­تر به فعالیت های روزمره می­باشد. مزایای کنترل درد حاد پس از عمل شامل افزایش رضایتمندی بیماران، کاهش عوارض جسمانی و روانی درد پس از عمل، عدم تبدیل درد حاد به درد مزمن، کاهش مدت اقامت بیماران در بیمارستان، کاهش هزینه­ها و بازگشت سریعتر بیماران به زندگی عادی می­باشد. مکانیسم درد پس از عمل شامل التهاب، تروما به بافت در برش جراحی، پارگی، سوختگی، آسیب عصب (قطع یا کشش یا فشار روی عصب ) می­باشد. بنابراین برای کنترل درد روش­های مختلف و داروهای مختلف وجود دارد که به شرح ذیل می­باشد. روش­های مختلف کنترل درد شامل روشهای تجویز دارو بصورت خوراکی، عضلانی، وریدی، اپیدورال، اسپاینال، کودال، زیرجلدی، جلدی و مخاطی، بلوک­های اعصاب محیطی، TENS (transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)، طب سوزنی، روش­های سایکولوژیک و ترکیبی از این روش­ها می­باشد. داروهای مختلف برای کنترل درد شامل داروهای غیر مخدری، مخدری، لوکال آنستتیک­ها و a₂ آگونیست­ها می­باشد. رژیم­های کنترل درد بعد از عمل، به فاکتورهای مختلف وابسته است مثل وضعیت­های فیزیکی، روانی، شخصیت بیمار، دریافت و عدم دریافت الکل و مخدر قبل از عمل، سن نوع عمل جراحی و غیره می­باشد. مشخص شده است که استفاده از آنالژزی بر مبنای چند وجهی و ترکیبی باعث کاهش درد بعد از عمل وکاهش عوارض بعد از عمل می­باشد و هیچ داده­ای وجود ندارد که از یک روش برای کاهش درد بعد از عمل، استفاده کنند. یکی از شایع­ترین اعمال جراحی، هموروئید کتومی می­باشد و چون منطقه تحت عمل جراحی هموروئید توسط اعصاب متعددی عصب­دهی می­شود، لذا هموروئید کتومی، نیاز به بیهوشی عمیق دارد و اگر بیمار تحت بیهوشی سطحی قرار گیرد، باعث ایجاد درد شدید، تاکی­پنه و لارنژیواسپاسم می­شود. بنابراین کنترل درد در 24 ساعت اول پس از جراحی، باعث کاهش عوارض و مشکلات بیمار و افزایش رضایتمندی بیماران می­شود. برای عمل جراحی هموروئیدکتومی، روش­های مختلف بیهوشی پیشنهاد شده است اما یک روش ایدهآل برای این جراحی وجود ندارد. روش­های کنترل درد بعد از جراحی هموروئید کتومی شامل کنترل درد توسط بیمار از طریق داخل وریدی Intravascular   Patien Control Anesthesia) یا  IVPCA )، بلوک اپیدورال با کاتتر (PECA یا Patien Epidural Control Anesthesia )، تزریق داروی بی­حسی کننده موضعی در محل عمل جراحی همراه با تزریق داخل وریدی مخدر، تزریق کتورولاک به اسفنگتر خارجی و...... می­باشد ودر حال حاضر در این مرکز به طور معمول برای کنترل درد پس از عمل بیمارانی که تحت بیهوشی عمومی ( بدون بلوک پری­آنال با بوپیوااکائین) عمل جراحی همورکتومی انجام شده است به صورت PRN (در صورت لزوم) آمپول پتیدین استفاده می­شود. در بین روش­های فوق در این مطالعه از روش بلوک پری­آنال با بوپیواکائین انتخاب شده است. زیرا مشخص شده است که در مقایسه با روش­های دیگر بی­دردی، میزان رضایتمندی بیماان بیشتر شده است و هزینه آن نسبت به سایر روش­ها کمتر بوده است. در بینانواع بی­حس کننده­های موضعی، در این مطالعه از بوپیواکائین استفاده شده است زیرا طول اثر آن بیشترمی­باشد و مدت زمان بی­دردی پس از عمل هم بیشترمی­گردد.

مواد و روش­ها این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی دو سویه می­باشد که در آن به صورت تصادفی بین دو گروه بیمارانی که بعد از بلوک پری­آنال با بوپیواکائین 0/25% (گروه مطالعه) و یا بدون بلوک (گروه کنترل) با آن تحت عمل جراحی هموروئید کتومی قرار گرفته اند، درد بعد از عمل، تهوعو استفراغ بعد از عملو مدت زمان عدم وجود درد بعد از عمل و نیز میزان رضایتمندی بیماران بعد از عم، مورد ارزیابی قرار گرفته است. 60 بیمار مرد و زن در محدوده سنی 75 -18 سال با شاخص توده بدنی کمت از 30 و ASA کلاس I و   II که به دلیل هموروئید درجه 3 و4 کاندید هموروئید کتومی بوده اند، مورد بررسی قرار گرفته اند. معیارهای خروج از مطالعه شامل افراد زیر 18سال بالای 75 سال، افراد با شاخص توده بدنی بیشتر یا مساوی 30 – هموروئید درجه I  و II  - تمام افرادیکه به بیحس کننده­های موضعی، حساسیت دارند، می­باشد. در این مطالعه، هر دو گروه تحت بیهوشی عمومی، هموروئید کتومی شده­اند اما در بیماران گروه مطالعه، قبل از شروع عمل جراحی، ناحیه پری­آنال با بوپیواکائین، بلوک می­شود. بیمارانی که کاندید شرکت در این مطالعه می­باشند را روز قبل از عمل ویزیت کرده و در مورد هر دو روش اجرای طرح و داروهای مصرفی و عوارض احتمالی داروها، اطلاعات کافی به بیمار داده می­شود و فرم رضایت­نامه را پر خواهند کرد. بیماران به صورت تصادفیبه دو گروه تقسیم شده (30 نفر در گرو کنترل و 30نفر در گروه مطالعه )، همگی در بدو ورود به اتاق عمل، تحت پایش استاندارد (ضربان قلب و اندازه گیری فشار خون با روش غیر تهاجمی و پالس اکسی متری و الکتروکاردیوگرافی) قرار گرفته و بعد از گرفتن رگ محیطی مناسب با آنژیوکت سبز (شماره18)، انفوزیون سرم نرمال سالین 0/9% آغاز شده و همزمان امکانات لازم در خصوص برخورد با عوارض مسمومیت سیستمیک بوپیواکائین بخصوص وسایل CPR و اینترالیپید 20% ( جهت درمان توکسیسیته بی­حس کننده­های موضعی بویژه بوپیواکائین ) آماده می­گردد.تنفسی توسط پالس اکسی­متری بررسی شود و در صورت نیاز تحت درمان با اکسیژن قرار گیرد. تهوع و استفراغ بیمار به4 درجه تقسیم می­شود ( بر کلیه بیماران . کلیه بیماران با یک روش تحت بیهوشی عمومی قرار داده شدند. برای القای بیهوشی، از پیش داروی فنتانیل 2 میکروگرم بر کیلوگرم، پروپوفول 2-1 میلی گرم بر کیلوگرم و آتراکوریوم با مقدار 0/5 میلی گرم بر کیلو گرم  استفاده می­ شود و سپس لوله گذاری داخل تراشه انجام می­گیرد. برای نگهداری بیهوشی، از ایزوفلوران (1-0/8%)، N₂O 50%+ اکسیژن 50% استفاده می­شود.سپس دارو توسط متخصص بیهوشی آگاه از نوع دارو، به دستیار سال چهارم بیهوشی که نسبت به نوع داروی آماده شده که در دستر وی قرار دارد آگاه نمی­باشد داده شده و وی دارو را به روش زیر تزریق می­کند. بیماران را در وضعیت لیتوتومی قرار داده و بعد از تمیز کردن پوست و قبل از شروع عمل جراحی، محل ورود سوزن را در سعات 3-6-9 مشخص کرده بعد از آسپره نمودن با سوزن شماره 19 و اطمینان از اینکه وارد عروق شریانی و یا وریدی نشده­ایم، 9 میلی­لیتر از بو پیواکائین 0/25% (با نشان تجاری MYLAN) را آماده کرده و در هر یک از سه جهتفوق 3 میلی­لیتر از دارو توسط دستیار سال چهارم بیهوشی تزریق می­گردد. دستیار تزریق کننده داروی بوپیواکائین باید اطلاعات کاملی در خصوص علائم مسمومیت سیستمیک بوپیواکائین بویژه علائم CNS ( گزگز، مورمور، سرگیجه، کاهش هوشیاری، تشنج) و علائم قلبی ( تاکیکاردی، آریتمی، تغییرات فشار خون، مشکلات تنفسی و در نهایت آسیستول، ایست قلبی تنفسی) داشته باشد و در صورت لزوم بتواند نسبت به احیا این بیماران اقدام کند. بعد از پایان عمل جراحی و اثرات شل کننده با نئوستیگمین 2/5 میلی­گرم و آتروپین 2/25 میلی گرم ریورس شده و لوله تراشه بیمار خارج می­گردد و سپس بیمار را به ریکاوری منتقل می­نمایند. در ریکاوری بعد از 15 دقیقه و نیز در ساعات 3-6-12 بعد از عمل و در بخش، بیمار توسط دستیار سال سوم بیهوشی دیگری که نسبت به نوع داروی تزریقی برای بلوک پری­آنال و نیز نسبت به گروه بیمار آگاه نمی­باشد از نظر شدت درد و تهوع، استفراغ، مدت زمان بی­دردی و میزان رضایتمندی بیمار مورد ارزیابی قرار می­گیرد. شدت درد بر اساس نمره بندی VAS تعیین می­شود و افرادی  که vas بزرگتر از 4  را با پتدین وریدی تحت درمان قرار می دهند . که مقدار داروی پتدین بر حسب شدت درد بیمار ، متغیر می باشد و مقدار آن را ثبت می نماید . در هر بیماری که پتدین تجویز می شود باید از نظر کاهش شدت سطح هوشیاری و نارسایی تنفسی توسط پالس اکسی متری بررسی شود و در صورت نیاز تحت درمان با اکسیژن قرار گیرد . تهوع و استفراغ بیمار به چهار درجه تقسیم می شود . بر اساس معیار vdsاعداد یک نشانه بدون تهوع ، 2 نشانه تهوع  خفیف بدون استفراغ ، 3 نشانه تهوع متوسط با استفراغ ، و 4 نشانه استفراغ شدید می باشد و در صورت درجه بیشتر یا مساوی 2 ، 0.01 %  میلی گرم بر کیلوگرم متوکلوپرامید وریدی تزریق می گردد .

میزان رضایت مندی بیمار به انواع خوب ، متوسط و بد تقسیم می شود . اطلاعات فوق با استفاده از General linear Modle ,آزمون اندازه گیری مکرر برای نمره بندی VAS، آزمون آماری T-testبرای نمره بندی VDS، مقدار میانگین پتدین مصرفی و مدت زمان بی دردی پس ار عمل ، و آزمون مربع کا برای میزان رضایتمندی پس از عمل در دو گروه  مختلف کنترل به دست آمده است .

یافته­ ها مطالعه بروی 2گروه 30 نفره مطالعه و کنترل ( مجموعاَ60 نفر ) انجام گرفت. در یافته های دموگرافیک ( شامل سن، جنس، شاخص توده بدنی و II ASA، class I )، اختلاف آماری معنی­داری وجود نداشته است.

*mean±S.D

بحث:

در مطالعه ما، جهت کاهش درد بعد از هموروئید کتومی، از بین روش­های مختلف بی­دردی مثل بلوک داخل وریدی با پمپ PCA، بلوک اپیدورال با کاتتر (PESA) تزریق کتورولاک به اسفنتکر خارجی، و تزریق بیحس کننده موضعی در محل عمل جراحی + تزریق داخل وریدی مخدر، روش بلوک پری­آنال با بوپیوکائن قبل از شروع عمل جراحی، استفاده شده است. و مشخص شد که در افرد گروه مطالعهکهتحت بلوک پری­آنالب با بوپیواکائین قرار گرفته­اند، نسبت به افراد گروهکنترل بدون بلوک پری­آنال با بوپیواکائین، میزان شدت درد پس از عمل(VAS)، میزان مصرف پتیدین داخل وریدی، میزان تهوع و استفراغ پس از عمل ( VDS) کمتر می­باشد و تفاوت آماری معنی­داری دار و نیز درصد رضایتمندی و مدت زمان بی­دردی پس از عمل افراد گروه مطالعه از نظر آماری بطور معنی­داری، بیشتر از افراد گروه کنترل بوده است. هم­چنین مشخص گردید که در داخل هر یک از گروه­های مطالعه و کنترل، میزان شدت درد، میزان مصرف پتیدین داخل وریدی و میزان تهوع و استفراغ بعد از عمل، در مقاطع زمانیمختلف (بلافاصله پس از عمل، 3 ساعت، 6 ساعت و 12 ساعت پس از عمل) به ترتیب سیر نزولی دارد که از نظر آماری، تفاوت معنی­ داری دارد. ( p=0/0001) با توجه به اهمیت بسیار فراوانی که در کنترل درد پس از عمل بیماران تحت عمل هموروییدکتومی وجود دارد روش­های متعددی در مطالعات بچشم می­خورد. استفاده از پیش داوری بیهوشی الفا 2 اگونیست به پروتوکل بیهوشی بیماران، استفاده از روش­های مولتی مدال از داروهای سیستمیک و یا استفاده از روش­های بیحسی موضعی همگی روش­های مناسبی برای کنترل درد بوده­اند. در مطالعه­ای، 3 گروه بیماران را مورد ارزیابی قرار داده­اند که شامل گروه A (بدون بلوک)، گروهB (بلوک با پلاسبو) و گروه C ( بلوک با بوپیواکائین) بوده­اند و مشخص گردید که میزان درد پس از عمل و نیاز به ضد درد و میزان هوع و استفراغ بعد از عمل در گروه C از نظر آماری به طور معنی­داری کمتر از دو گروه دیگر بوده است. در مطالعه دیگری 2 گروه بیمار انتخاب شده اند ( گروه مطالعه یا S و گروه کنترل یا C ) و مشخص شد که میزان درد بعد ازعمل در گروه مطالعه کمتر از گروه کنترل بوده است. در پژوهش دیگر هم مشخص شد که بلوک پری­آنال یک روش موثر و مفید برای جراحی­های پروکتولوژیک می­باشد مطالعه­ای دیگر نشان داد که میزان درد بعد از عمل و میزان نیاز به مخدر­ها در گروه مطالعه که تحت بلوک پری­آنال با روپیواکایین 0/75درصد قرار گرفته بودند، در مقایسه با گروه کنترل که بدون بلوک بوده­اند کمتر بوده است حتی در برخی از مطالعات به استفاده از بی­حسی موضعی با استفاده از کرم EMLA اشاره شده است. برخی از مطالعات نیز در یک مطالعه آینده نگر، انتخاب وضعیت پرون به همراه بی­حسی موضعی به عنوان روش انتخابی ذکر کرد­ه­اند. که البته سهولت انجام بی­حسی موضعی در بسیاری از موارد باعث صرفه جویی در زمان ترخیص بیمار از بیمارستان شده و نیز در هزینه­های مصرفی نیز صرفه­جویی به عمل خواهد آمد. یکی از موارد قابل توجه در این مطالعات انجام بی خط و یا کم خطر در استفاده از داروی بی­حس کننده موضعی می­باشد. همان طور که در بالا اشاره گردید استفاده از روپیواکایین، استفاده از لیدوکایین و اپی­نفرین، استفاده از بی­حسی موضعی رو­ش­های مفیدی در کنترل درد پس از این عمل جراحی را نشان دادند. اما آنچه در این مطالعه کمی پر رنگ­تر به­نظر می­رسد استفاده از بوپیواکایین 0/25 درصد است که در عین حال که بی­دردی قابل قبولی را رای بیمار به دنبال داشت از احتمال مسمومیت کمتری نیز برخوردار است. نتایج مطالعات حاضر در مجموع نشان می­دهد که انجام بلوک پری­آنال با بوپیواکائین 0/25 درصد در بیماران کاندید هموروئید کتومی به طور قابل توجهی باعث کاهش میزان درد بعد از عمل، کاهش میزان مصرف پتیدین داخل وریدی، کاهش میزان تهوع و استفراغ بعد از عمل و افزایش زمان بی­دردی بعد از عمل و افزایش درصد رضایتمندی بیماران نسبت به بیماران گروه کنترل، شده است و این تفاوت از نظر آماری معنی­دار می­باشد. بنابراین به استناد نتایج مطالعه ما و بررسی نتایج سایر مطالعات مشابه مشخص گردید که کاهش درد پس از اعمال جراحی بویژه هموروئید کتومی هم برای بیماران و هم برای سیستم­های بهداشتی درمانی و بیمارستان و بیمه ای بسیار مهم می­باشد به طوری که باعث کاهش بسیاری از عوارض بیمار، کاهش مدت اقامت در بیمارستان و در نهایت کاهش هزینه­های درمانی و افزایش رضایتمندی بیماران ، افزایش زمان بی­دردی پس از عمل و بازگشت سریع­تر به فعالیت­های روزمره می­گردد.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.