عباس صدیقی نژاد ، بهران نادری نبی ، محمد حقیقی ، علی محمدزاده جوریابی ، ولی ایمان طلب ، علی میرمنصوری ، حسین خوشرنگ

1 – فلوشیپ بیهوشی قلب ، استادیار گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی گیلان ، بیمارستان آموزشی – درمانی پورسینا

2 – فلوشیپ درد ، استادیار گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی گیلان ، بیمارستان آموزشی – درمانی پورسینا ( مؤلف مسئول )

3 – استادیار گروه بیهوشی و مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی گیلان – بیمارستان آموزشی – درمانی پورسینا .

چکیده :

زمینه و هدف : هم اکنون روش های مختلفی برای ایجاد بی دردی بعد از عمل وجود دارد مثل تزریق مخدرهای وریدی یا عضلانی ، استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( عضلانی ، وریدی یا رکتال ) و PCAکه هر یک دارای مزایا و معایبی می باشند . یکی دیگر از روش های ایجاد بی دردی قرار دادن کانترا پی دورال و تزریق مداوم داروهایی مثل مخدر و یا بی حس کننده های موضعی است . هدف از این پژوهش مقایسه تزریق داخل عضلانی ترکیب دو داروی سوفنتانیل و مورفین برای کنترل درد بعد از عمل جراحی لاپاراتومی است .

مواد و روش : 40 بیمار ASA I – III که کاندید عمل جراحی لاپاراتومی شده بودند بصورت تصادفی در دو گروه آزمون و شاهد قرار گرفتند . در یک گروه قبل از انجام بهیوشی عمومی با ترکیب 0/3 میلی گرم مورفین و 5 میکروگرم سوفنتانیل تحت بی حسی اسپانیال قرار گرفتند و گروه دیگر فقط تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند . در پایان عمل نمره درد با معیار بصری درد ( VAS ) 6 و 12 ساعت اول بعد از عمل و همچنین میزان مصرف مخدر در 24 ساعت اول بعد از عمل مورد ارزیابی قرار گرفت و اطلاعات با نرم افزار SPSS 16 و آزمون های آماری مجذور کای و تی مورد سنجش قرار گرفت .

یافته ها : در میان یافته ها ، تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمره درد ساعت 6 و ساعت 12 در گروه شاهد و گروه مداخله وجود داشت . به طوری که نمره درد در گروه مداخله کمتر بود . همچنین کل مصرف مورفین در 24 ساعت بعد از عمل در گروه شاهد بیشتر و در گروه مداخله کمتر بود که تفاوت معنی داری با هم داشتند .

نتیجه گیری : تزریق ترکیب دو مخدر سوفنتانیل و مورفین بصورت داخل نخاعی قبل از انجام بیهوشی عمومی باعث کنترل بهتر درد بعد از عمل و کاهش میزان مخدر مصرفی در 24 ساعت اول بعد از عمل می شود .

واژگان کلیدی : سوفنتانیل ، مورفین ، تزریق مخدر داخل نخاعی ، بی دردی بعد از عمل ، لاپاراتومی .

مقدمه

درد حاد بعد از لاپاراتومی یکی از دردهای شدید و شاید غیرقابل تحمل برای بیمار بوده و اداره آن می تواند برای پزشک چالش برانگیز باشد . روش های مختلفی برای بی درد کردن بیماران وجود دارد مثل تزریق مخدرهای وریدی و یا عضلانی ، استفاده از داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی ( خوراکی ، تزریقی یا رکتال ) ، کنترل درد توسط بیمار ( PCA) ( Patient Controlled Analgesia ) و گذاشتن کاتتر اپیدورال و تزریق بی حس کننده های موضعی و یا مخدر و یا ترکیب آن دو با هم از طریق این کاتتر . همه این روش ها می تواند عوارض و محدودیت هایی داشته باشند ، مثل تضعیف تنفسی ناشی از مخدرها ، احتباس ادراری و تهوع و استفراغ .

تزریق داخل نخاعی مورفین بعد از اعمال جراحی اولین بار در سال 1979 گزارش شد . اگرچه این روش بی دردی خوب و مناسبی را برای بیمار فراهم می کرد ولی در مقایسه با روش اپیدورال آنالرژی کاربرد کمتری داشته چون ادعا می شد که عوارض تزریق داخل نخاعی در مقایسه با روش اپیدورال بیشتر است .

در مورد تزریق داخل نخاعی در اعمال جراحی بزرگ تحقیقات متعددی شده است .

از ترکیب دو مخدر سوفنتانیل و مورفین به صورت اپیدورال برای کاهش درد بعد از عمل استفاده شده است . به نظر می رسد تزریق ترکیب این دو دارو به صورت داخل نخاعی ، می تواند مؤثر باشد و برای بر طرف کردن درد بعد از عمل جراحی قفسه سینه بکار رفته است . فرضیه ما این است که تزریق یک دوز واحد ترکیبی از یک مخدر طولانی اثر مثل مورفین و یک مخدر کوتاه اثر مانند سوفنتانیل به صورت داخل نخاعی قبل از انجام بیهوشی عمومی باعث کنترل بهتر درد بعد از اعمال جراحی لاپاراتومی می شود و می توان آن را به عنوان یک جایگزین برای قرار دادن کاتتر اپیدورال استفاده کرد و رضایتمندی بیماران را بررسی نمود و اینکه باعث کاهش میزان مصرف مخدر در بعد از عمل می شود .

مواد و روش

این یک مطالعه کارآزمایی بالینی کنترل شده تصادفی دوسوکور است که بعد از تأیید کمیته اخلاق گروه و بیمارستان روی 40 بیمار با ASA I – IIIانجام شد . بیماران بالای 70 سال و کمتر از 30 سال ، سابقه مصرف مخدر ، اختلالات انعقادی ، آناتومی غیرطبیعی ستون مهره ها از مطالعه خارج شدند . بیماران بصورت تصادفی به دو گروه 20 نفره تقسیم شدند . گروه اول بیمارانی بودند که بصورت داخل نخاعی مورفین و سوفنتانیل دریافت می کردند . برای این کار ابتدا بیمار می نشیند و بعد از انجام پرب و درپ با بتادین با سوزن شماره 25 Quincke ، اسپاینال در سطک L3-L4 و یا L4 – L5 انجام می شد و مقدار 0/3 میلی گرم مورفین و 5 میکروگرم سوفنتانیل که حجم آن به 3 میلی لیتر رسانده شد تزریق شده و آسپیراسیون مایع مغزی نخاعی قبل و بعد از تزریق صورت گرفته تا از تزریق صحیح دارو اطمینان حاصل شود . این گروه ( M-S) نامیده شد .

در گروه دوم قبل از انجام بیهوشی بیمار به حالت نشسته قرار می گرفت و فقط پرب و درپ با بتادین انجام شد ( فقط بصورت ظاهری مانور انجام دادن اسپانیال انجام گرفت ) .

سپس بیماران با یک روش واحد تحت بیهوشی عمومی قرار می گرفتند . البته قبل از آن همه بیماران 700 – 500 میلی لیتر مایه کریستالوئید دریافت می کردند و با نوار قلب ، پالس اکس متری ، فشارسنج غیر تهاجمی تحت پایش قرار گرفته و بعد از القاء بیهوشی پایش Co2پایان بازدمی ( ETCo2) و کاتتر ادراری نیز برای بیمار گذاشته می شد و سپس القاء بیهوشی به روش زیر صورت می گرفت . القاء بیهوشی با 4 – 3 میل یگرم / کیلوگرم تیوپنتال سدیم ، 3 میکروگرم / کیلوگرم فنتانیل و برای شلی عضلانی 0/5 میلی گرم / کیلوگرم آتراکوریوم و حفظ بیهوشی با ایزوفلوران و نایتروس اکساید و اکسیژن به نسبت 50 درصد انجام می شد . در صورت افزایش فشار خون بیشتر از 30 – 20 درصد حد اولیه به بیمار 1 میکروگرم / کیلوگرم فنتانیل وریدی تزریق می شد و در صورت عدم کنترل از داروهای گشاد کننده عروقی مثل نیتروگلیسیرین استفاده می شد . همه جراحی ها بوسیله دو جراح انجام می گرفت و همه بیماران با یک تکنیک تحت عمل جراحی لاپاراتومی قرار می گرفتند . زمان عمل کمتر از 2 ساعت بوده و پس از عمل بعد از بستن گازهای بیهوشی و بازگشت تنفسی خودبخودی ، همودینامیک پایدار و نورموترمی و حفظ رفلکس های راه هوایی لوله تراشه خارج می شد و بیمار به ریکاوری منتقل می شد و نمره درد بیمار با معیار بصری درد ( VAS) VisualAnalogue Scale ارزیابی می شدند . معیار از 10 – 0 بوده که صفر بدون درد و 10 درد غیرقابل تحمل می باشد . نمره درد بالاتر از 3 با مورفین وریدی با مقدار 3 – 2 میلی گرم تحت درمان قرار می گرفتند . نمره درد در 6 ساعت اول بعد از عمل و 6 ساعت دوم بعد از عمل اندازه گیری می شد و به این صورت که بیمار مقدار نمره درد را در طول 6 ساعت اول ( در پایان ساعت ششم ) و همچنین در پایان 6 ساعت دوم بعد از عمل با معیار عددی 10 – 0 ذکر می کرد . اولین زمان مورد نیاز برای تزریق مخدر ، مقدار مخدر دریافتی در 24 ساعت اول بعد از عمل نیز ثبت می شد . بیماران بطور مرتب در بخش تحت نظر بودند و عوارض تضعیف تنفسی که به تعداد تنفس کمتر از 8 عدد در دقیقه و یا اشباع اکسیژن هموگلوبین کمتر از 85 درصد ثبت و درمان می شدند . درمان شامل تزریق وریدی نالوکسان و حمایت تهویه ای بود . عوارض دیگر مثل تهوع و استفراغ و خارش نیز ثبت می شد . اطلاعات بیماران مورد مطالعه با استفاده از نرم افزار SPSS 16 مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار گرفت و از آزمون های آماری مجذور کای ، آزمون تی و Paired T – test جهت ارتباط سنجی و تفاوت سنجی بین متغیرهای مستقل و وابسته استفاده شد .

یافته ها

این مطالعه روی دو گروه از بیماران شامل 20 گروه شاهد و 20 نفر گروه مداخله انجام شد .

ارتباط آماری معنی داری بین جنسیت افراد در دو گروه مورد مطالعه دیده نشد ( p > 0/05 ) و از نظر مشخصات دموگرافیک دیگر مانند سن ، وزن و قد نیز تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه دیده نشد ( p =0/05 ) . میانگین طول زمان عمل جراحی ( 12 ± 5/99 دقیقه در گروه شاهد و 12 ± 99/5 دقیقه در گروه مداخله ) تفاوت آماری معنی داری با هم نداشتند ( p = 0/05 ) . زمان خارج سازی لوله تراشه در پایان عمل جراحی ( در گروه شاهد 2/7 ± 18/9دقیقه و در گروه مداخله 9/2 ± 19 دقیقه ) نیز تفاوت معنی داری با هم نداشتند ( p > 0/05 ) ( جدول شماره 1 ) .

تفاوت آماری معنی داری بین میزان مصرف مورفین در ریکاوری ( گروه شاهد 39/3 ± 55/6 میلی گرم ) و گروه مداخله ( 1/59 ± 0/7 میلی گرم ) وجود داشت ( P < 0/0001 ) .

همچنین تفاوت آماری معنی داری بین زمان اولین تزریق مخدر از پایان عمل جراحی در گروه شاهد 11/71± 104/15 دقیقه و در گروه مداخله 10/61± 144/55دقیقه وجود داشت ( P< 0/0001 ) .

کل مصرف مورفین در 24 ساعت بعد از عمل در گروه شاهد 5/71± 22/0 میلی گرم و در گروه مداخله 41/4 ± 0/8 میلی گرم بود که تفاوت معنی دار بود ( P < 0/0001 ) . ( جدول شماره 2 ) .

جدول شماره 1 : مقایسه سن ، وزن ، قد ، مدت زمان عمل جراحی ، زمان خروج لوله تراشه در دو گروه

آزمون T – test برای تفاوت سنجی متغیرها در دو گروه مورد استفاده قرار گرفت .

تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمره درد ساعت 6 در گروه شاهد 1/30± 4/3 و میانگین نمره درد در ساعت 6 بعد از عمل در گروه مداخله 1/11± 1/25وجود داشت ( P < 0/0001 ) .

تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمره درد ساعت 12 در گروه شاهد 1/1 ± 4/8 و نمره درد ساعت 12 بعد از عمل در گروه مداخله 0/67 ± 3/85وجود داشت ( P = 0/002 ) . ( جدول شماره 3 ) مشخص گردید که تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمره درد ساعت 6 با نمره درد ساعت 12 در گروه مداخله دیده می شود بدین معنی که نمره درد ساعت 12 بعد از عمل نسبت به 6 ساعت بعد از عمل افزایش معنی داری داشت ( P < 0/0001 ) .

همچنین تفاوت آماری معنی داری بین میانگین نمره درد ساعت 6 با نمره درد ساعت 12 در گروه شاهد هم وجود داشت ( P = 0/008 ) . یعنی در هر دو گروه افزایش نمره درد بین ساعت 6 تا 12 پس از اتمام عمل جراحی در گروه مداخله کمتر از مقدار نمره درد در همان ساعت در گروه کنترل می باشد اما سیر صعودی نمره درد در گروه مداخله از ساعت 6 تا ساعت 12 با شیب تندی نسبت به گروه شاهد مشخص است ( جدول شماره 4 ) .

در گروه های مورد مطالعه ما هیچ بیماری دچار تضعیف تنفسی نشد . 4 بیمار در گروه شاهد و 5 نفر در گروه مداخله دچار تهوع و استفراغ شدند .

بحث

در این مطالعه ما به بررسی میزان درد بعد از عمل نمره درد براساس مقیاس بصری ( VAS) ، میزان مصرف مخدر در ریکاوری و 24 ساعت بعد از عمل جراحی ، زمان اولین تزریق مخدر به بیمار بعد از عمل در بیمارانی که بی حسی اسپاینال با یک دوز واحد ترکیب مورفین و سوفنتانیل برای آنها انجام شد و سپس تحت بیهوشی عمومی گرفتند و سپس تحت عمل جراحی لاپاراتومی بودند ( نسبت به گروه شاهد ) پرداختیم .

مکانیسم اثر مخدر در طناب نخاعی به این نحو است که مخدرها به رسپتورهای پروتئین Gدر پره و پست سیناپتیک در لامیناI و Lamina I II ) ( and II در شاخ خلفی نخاع باند می شوند . فعال شدن رسپتور باعث می شود کانال های پتاسیم باز شوند ( مو و دلتا ) و کانال کلسیمی ( کاپا ) بسته شود و کاهش در کلسیم داخل سلولی ایجاد گردد . این امر موجب کاهش آزادسازی واسطه های تحریکی مثل گلوتامات و ماده P از رشته های پره سیناپتیک C می شود ( بدون آنکه روی رشته های Aاثری داشته باشد ) و سبب کاهش انتقال عصبی می شود .

همچنین مخدر داخل نخاعی باعث کاهش آزاد شدن گاما آمینوبوتیریک اسید ( گابا ) و گلیسین بوسیله فرایند غیروابسته به کلسیم در شاخ خلفی نخاع می شود .

فارماکوکینتیک مخدرهای داخل نخاعی پیچیده است و از یک مدل مولتی کمپارتمان پیروی می کند ( شکل شماره 1 ) و با خاصیت فیزیکی – شیمیایی مخدر و دینامیک مایع مغزی نخاعی تعیین می شود . مایع مغزی نخاعی یک کمپارتمان تقریباً مستقل است که خیلی ضعیف با سایر کمپارتمان ها مخلوط می شود و یک گرادیان سفالوکودال بعد از تزریق مخدرها در ناحیه لامبار بوجود می آید . حرکت به سمت سفالیک مخدرها بعد از تزریق نخاعی به علل زیر است :

جدول شماره 4 : مقایسه میانگین نمره درد ساعات 6 و 12 پس از اتمام عمل جراحی به تفکیک گروههای شاهد و مداخله

با استفاده از آزمون Paired T – testتفاوت سنجی در هر یک از گروهها مورد استفاده قرار گرفت .

1 – جریان کلی دارو در یک مسیر کودال – سفالیک

2 – تغییر فشار در توراکس به علت تنفس باعث تسهیل حرکت جریان مغزی – نخاعی به سفالیک می شود .

3 –Expansionو Relaxationمغز در هر سیکل قلبی باعث ایجاد یک حرکت رو به عقب و رو به جلوی مایع مغزی نخاعی و باعث انتقال مخدر به قسمت سفالیک می شود .

طول اثر و شروع اثر مخدرهای داخل نخاعی بستگی به میزان حلالیت آن در چربی دارد . مخدرهای محلول در چربی مثل فنتانیل و سوفنتانیل شروع اثر سریع و طول اثر کوتاه دارند . در مدل های حیوانی ، گروه Ummenhofferدریافتند که فنتانیل داخل نخاعی خیلی سریع به داخل رسپتورها و محل های غیر رسپتوری مثل چربی اپیدورال ، میلین و ماده سفید بخش می شوند . مخدرهای هیدروفیلیک مثل مورفین به آهستگی در فضای اپیدورال منتشر می شود ولی با تمایل خیلی زیاد به رسپتورهای شاخ خلفی نخاع باند می شود و دارای یک حجم توزیع کم در طناب نخاعی بوده و یک غلظت بالا و پایدار در مایع مغزی نخاعی خواهد داشت . وقتی مورفین داخل نخاعی تزریق می شود غلظت مایع مغزی نخاعی آن به مدت طولانی حفظ می شود و بعد از 12 ساعت شروع به کاهش می کند ( شکل شماره 2 ) .

در همین راستا گزارشاتی وجود دارد که مقادیر واحد مخدر نخاعی می تواند مطمئن ، مؤثر و ارزان در اداره و کنترل درد حاد بعد از اعمال جراحی بزرگ باشد . همانطور که گفته شد مورفین داخل نخاعی بصورت انتخابی روی رسپتورهای مخدری طناب نخاعی عمل کرده و در چند مطالعه سالم بودن تزریق مورفین داخل نخاعی نشان داده شده است .

مزیت استفاده از مخدرهای داخل نخاعی نسبت به روش اپیدورال ، تکنیک ساده تزریق دارو ، ارزیابی بعد از عمل بهتر بیمار و شروع اثر سریع دارو به علت وجود در مایع مغزی نخاعی و اثر آن روی شاخه خلفی نخاع است . واتس و گرینگ گزارش کرده اند که احتمال شکست در قرارگیری کاتتر اپیدورال در محل صحیح آن به ترتیب 2 و 4/7درصد است در حالی که خطا در اسپاینال بسیار کمتر از انجام بیحسی اپیدورال است . مزیت دیگر روش استفاده از مخدر داخل نخاعی کاهش هزینه می باشد . گوریتس و همکارانش گزارش کرده اند که میزان هزینه روش داخل نخاعی یک سوم روش اپیدورال است . اگر چه ما در تحقیقات خود این مقایسه هزینه را انجام ندادیم .

بسیاری از مطالعات دیگر ، مخدر داخل نخاعی را در اعمال جراحی توراکس و جراحی قلب انجام داده و درد در طول 24 ساعت بعد از عمل را در حین استراحت مورد ارزیابی قرار دادند و نشان دادند که درد بعد از عمل و میزان نیاز به مورفین در طول این مدت کاهش یافته است . که با مطالعه ما هماهنگی دارد با این تفاوت که ما درد را 12 ساعت مورد بررسی قرار دادیم .

وقتی مورفین در سح کمر به داخل نخاع تزریق می شود و در سطح توراسیک به سمت بالا حرکت می کند باعث کنترل درد بعد از عمل می شود که این روند حرکت رو به بالا به چند ساعت وقت نیاز دارد و ما برای کاهش این مدت علاوه بر مورفین از سوفنتانیل هم استفاده کردیم . در مورد سوفنتانیل تحقیقی وجود دارد که ارجحیت تزریق داخل نخاعی آن را نسبت به وریدی یا اپیدورال نشان می دهد و همچنین پاکسازی ( کلیرانس ) سوفنتانیل از مایع مغزی نخاعی سریعتر است و بی دردی طولانی مدت را تضمین نمی کند و برای اطمینان از ایجاد بی دردی طولانی تر ، بهتر است با مورفین ترکیب شود .

تزریق ترکیب این دو دارو ( سوفنتانیل و مورفین ) بصورت داخل نخاعی باعث تأخیر در خارج سازی لوله تراشه در بیماران ما نشد ولی تزریق 4 میلی گرم مورفین اینتراتکال در اعمال جراحی قلب باعث نیاز به تهویه مکانیکی به مدت بیشتر از 12 ساعت شد . البته باید ذکر کرد که در اعمال جراحی قلبی بیمار مقدار زیادی مخدر وریدی دریافت می کند ، تحقیقاتی نیز وجود دارند که فقط از یک مخدر که عموماً مورفین بود بصورت داخل نخاعی برای بیماران تحت اعمال جراحی بزرگ که تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند استفاده شده است .

برای انجام بی حسی داخل نخاعی با مورفین مقادیر مختلفی در مقالات آمده است ولی باید در نظر داشت که دوز مورد نیاز بستگی به محل عمل جراحی و مدنظر قرار دادن خطرات و عوارض جانبی آن دارد . به همین علت ما مقدار 0/3 میلی گرم را انتخاب کردیم که با عوارض جدی روبرو نشدیم . اگرچه باوری مقدار 0/5 میلی گرم را مقدار مناسب برای بی دردی بعد از عمل که عوارض تنفسی هم ایجاد نکند را پیشنهاد کرد .

عوارض تزریق مخدر داخل نخاعی عبارت اند از سدیشن ، تعریق ، تأخیر در تخلیه معده ، احتباس ادرار ، خارش(37 درصد ) ، تهوع و استفراغ ( 25 درصد ) و تضعیف تنفسی . شایعترین عارضه آن تهوع و استفراغ و خارش و تضعیف تنفسی است که تضعیف تنفسی می تواند خطرناک ترین آنها باشد .

دوزهای کم مخدرهای لیپوفیلیک نخاعی باعث تضعیف تنفسی کوتاه مدت 1 – 0 ساعت می شود در حالی که مخدرهای هیدروفیلیک تا 24 ساعت هم می توانند باعث تضعیف تنفسی شود . شیوع دقیق تضعیف تنفسی کاملاً مشخص نیست . ولی در یک گزارش که کو و همکارانش روی 96 مقاله گزارش کرده اند که 24 درصد آنها هم فقط بر اساس تعداد تنفس مشخص شده بود که تضعیف تنفسی اتفاق افتاده است و باید متذکر شد که تعداد تنفس و پالس اکسی متری به تنهایی معیارهای خوبی برای مشخص کردن تضعیف تنفسی نیست و ارزیابی سطح سدیشن و آنالیز گازهای خود شریانی معیار مطمئن تری است و ما در تحقیقات خود فقط از دو معیار تعداد تنفس و پالس اکسیمتری استفاده کردیم که در هیچ کدام از بیماران تضعیف تنفسی را مشخص نکردیم .

تزریق داخل نخاعی مخدرها عبارت اند از سن بالا ، استفاده همزمان از داروهای خواب آور طولانی اثر و بیماریهای ریوی همراه .

در نهایت باید نتیجه گیری کرد که تزریق ترکیب یک مخدر کوتاه اثر و طولانی اثر بصورت داخل نخاعی و سپس انجام بیهوشی عمومی می تواند باعث کنترل خوب درد در بعد از اعمال جراحی لاپاراتومی شود . و با این دوز استفاده شده عوارض خطرناکی هم حاضل نشد و میزان مخدر مصرفی هم در بعد از عمل بطور چشمگیری کاهش یافت .

البته این تحقیق بدون اشتباه نیست از جمله اینکه نمره درد فقط برای 12 ساعت ارزیابی شد در صورتی که می توانستیم آن را برای 24 و یا 48 ساعت اندازه گیری کنیم . همچنین درد در حالت استراحت ارزیابی شد نه در حال سرفه و یا حرکت کردن بیمار . 

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.