دکتر محمد حقیقی

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، دپارتمان بیهوشی و مراقبت های ویژه­­­­ مرکز آموزشی درمانی پورسینا

دکتر علی محمدزاده

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، دپارتمان بیهوشی و مراقبت های ویژه­­­­ مرکز آموزشی درمانی پورسینا

دکتر بهرام نادری

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، دپارتمان بیهوشی و مراقبت های ویژه­­­­ مرکز آموزشی درمانی پورسینا

دکتر عباس صدیقی نژاد

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، دپارتمان بیهوشی و مراقبت های ویژه­­­­ مرکز آموزشی درمانی پورسینا

دکتر هما موحدی

استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان، دپارتمان بیهوشی و مراقبت های ویژه­­­­ مرکز آموزشی درمانی پورسینا

مقدمه

هدف از این مطالعه مقایسه دو روش جاگذاری LMA استالندارد و تسهیل شده (AIRWAY)است که بر اساس ملاک های زمان تعبیه دفعات تلاش، وجود خون رویLMA ، نشت هوا از اطراف آن، و تورم معده صورت میگیرد.استفاده از اصطلاح AIRWAY به دلیل مشابهت انجام این روش جاگذاری LMA با را هوایی دهانی حلقی است.

مواد و روش ها:

تعداد 100 بیمار کاندید عمل جراحی ارتوپدی اندام تحتانی وبدون ابتلاء به آسیب سر و صورت، دارای دندان و فاقد هرگونه نا هنجاری سر وگردن با ASA کلاس 1و 2 در دو گروه 50 نفریث به صورتی قرار گرفتند که در گروه تسهیل شده (AIRWAY) با 50 بیمار و گروه کلاسیک با 50 بیمار تحت مقایسه قرار گیرند. در روش کلاسیک انگشت نشانه به عنوان راهنما تعیین شد و با فشردن پشت LMA به سمت کام سخت به داخل حلق هدایت می شد تا جایی که مقاومتی در هدایت آن ایجاد گرددو سپس LMA در محل خود تثبیت می شد. در روش LMA , airway بدون آنکه توسط هوا شده بشد از ابتدا در وضعیت 180 درجه چرخش نسبت به وضع کلاسیک قرار می گرفت و بدون تماس انگشتان متخصص بیهوشی وارد دهان بیمار می شد تا پس از آنکه وارد حفره حلقی گردید (کاهش مقاومت ناگهانی رخ داد)، تحت چرخش مجدد 180 درجه در وضعیت نرمال در ته حلق جاگذاری گردد.تعداد موارد تلاش های صورت گرفته تا زمان تعبیه موفقیت آمیز و رخداد عوارضی مانند لارنگواسپاسم و وجود خون روی LMA هنگام خذروج آن و دیدن شکم به گونه ای که مشخص شود آیا باد شدن شکم در حال رخ دادن است یا خیز نیز در دو گروه مورد بررسی قرار میگیرد. اطلاعات جمع آوری شده در دو گروه بر حسب مورد توسط تست تی غیر جفتی و یا مان- ویتنی یو تست توسط نرم افزار SPSS ورسیون 10 مورد بررسی قرار گرفت.برای بررسی اطلاعات اسمی از تست کای دو استفاده شد.برای تعریف سطح معنی داری0/50>p معنی دار تلقی شد.

نتایج:

اطلاعات دموگرافیکی همانند سن،وزن وکلاسASA بیماران تفاوت آماری نشان نمی دادند. تعبیه موفق در تلاش اول در گروه راه هوایی با 86% در برابر گروه کلاسیک با 80% بود که تفاوت آماری معنی­داری را نشان نمی­داد(0/05>p). میزان موفقیت کلی(تعبیه LMA در دو تلاش)برای گروه AIRWAY 100%بود که در برابر 82% گروه کلاسیک قرار داشت. (0/05>p) 11 بیمار به دلیل عدم توانایی در موفقیت در زمان تعبیه از مطالعه خارج شدند.زمان تعبیه موفق در گروه AIRWAY به طور معنی­داری نسبت به گروه کلاسیک پایین­تر بود.( 0/0001>P) وجود خون روی LMA در گروه کلاسیک 32% و در گروه AIRWAY 16% بود که تفاوت آماری معنی­داری را نشان نمی­داد.از نظر عوارض جانبی هیچ عارضه­ای مانند لارنگواسپاسم یا افت در درصد اشباع اکسیژن خون شریانی رخ نداد.

نتیجه­ گیری:

در مقایسه کلی میزان موفقیت­ها و شکست­ها در استفاده ازدو روش می­توان گفت در صورتی که جزء زمان تعبیه LMA را در همراهی با عوارض جانبی اندک این روش اگر در کنار هم قرار دهیم روش AIRWAY قادر خواهد بود به عنوان یک روش تسهیل کننده ارجح با عارضه کم در روش جاگذاری LMA مطرح گردد.

گل واژگان: ماسک راه هوایی لارنژیال، روش تسهیل شده (AIRWAY)، اداره راه هوایی.

LMA به صورت رایج به یک وسیله جایگزین در اداره راه هوایی تبدیل شده است.این وسیله با سهولت بیشتری توسط افراد غیر مجرب استفاده شده و اداره مناسبی از اه هوایی را چه در بیماران با تهویه مکانیکی و چه در بیماران با تنفس خود به خودی فراهم می­آورد. با توجه به مشکلاتی که در اداره موفقیت آمیز راه هوایی به ویژه در کاربران مبتدی مانند دستیاران و سرویس­دهندگان بهداشتیدرمانی در واحدهای تروما و اورژانس مشاهده می­شود، LMA به عنوان یک وسیله راه هوایی سوپراگلوتیک ،اطراف حنجره قرار می­گیرد تا امکان تهویه خود به خودی و تهویه کنتروله با فشار هوایی کمتر از 15میلی­متر جیوه را فراهم آورد.(5)از این وسیله حتی در وضعیت­های پرون ولترال نیز استفاده شده است.(1،2،3،4،5)برای تعبیه این وسیله به راه­های مختلفی اشاره شده است اما هیچ­کدام به طور قطعی نتوانسته­اند نقش ثبیت­یافته­ای داشته­ای باشند.(3و2) برای تعبیه LMA روش­های متعددی جهت موفقیت و کم کردن عوارض آن شرح داده شده است.(11،10،9،8،7)از جمله این روش­ها روش کلاسیک و کلاسیک با کمی بادکردن LMA (9،10،12) است. یکی دیگر از روش­ها مانور راه­هوایی سه­گانه برای قرار دادن LMA دربیماران فلج شده است که شامل باز کردن دهان،اکستانسیون سرو فشار رو به جلو فک است.(14،13)

در روش استاندارد تعبیه LMA معمولاً کاف آن خالی بوده ومیزان موفقیت در اولین تلاش 67-90% است.(2،3،11) باد کردن اندکی از کاف LMA نقش مفیدی در عبور آن از قوس خلفی حلق داشته و در نتیجه تعبیه آیان­تر و موفقیت بیشتری را به دنبال دارد.(11) در روش استاندارد تعبیه LMA، این وسیله به صورت میدلاین قرار می­گیرد و سپس در حالی که ماسک حنجره­ای با دهان و زبان بیمار تماس مستقیم دارد ،LMA توسط انگشتان فرد (درحالی که دست­های فرد انجام دهنده با دهان و دندان بیمار تماس مستقیم دارد) به فضای ته حلق و به گونه­ای که نوک ماسک با مری در تماس باشد قرار گیرد (8،7،4،3،2). اما در مطالعه­ای که صورت پذیرفت ما روشی را ارائه داده­ایم که به لحاظ مشابهت با قرار دادن راه هوایی دهانی به این روش نام­گذاری شده است.دراین روش فرض ما بر این است که اگر از روش تسهیل شده راه هوایی استفاده کنیم شرایط بهتری را از نظر سهولت در جاگذاری LMA و با عوارض کمتر در بیمار در اختیار خواهیم داشت . با توجه به تعداد مواردی که به صورت پایلوت )2مورد) انجام گردید به نظر می­رسد که این روش قرار دادن LMA سهولت بیشتر دارد و با عدم موفقیت کمتری مواجه است.در ضمن بعضی از مشکلات روش کلاسیک مانند وارد کردن دست به داخل دهان بیمار و تماس با دندا­ن­ها را که باعث آسیب شدید به دست می­گردد،در بر ندارد(8،7)

مواد و روش ها

مطالعه با تقسیم­بندی 100بیمار به دو گروه 50نفری آغاز کردید.

بیماران دارایASA کلاس1و2 بودند ودر محدوده سنی 25-50 سال قرار داشتند.

مطالعه حاضر در 6 ماهه اول سال 1368 ودر مرکز آموزشی پورسینا در رشت صورت پذیرفت.تمامی بیماران کاندید اعمال جراحی الکتیوارتوپدی و بدون آسیب سرو صورت،دارای دندان و فاقد هرگونه ناهنجاری سر و گردن بودند مطالعه حاضر برای بیماران تشریح شد و فرم رضایت آگاهانه از بیماران اخذ گردید.

تمامی بیمارانی که دچار منعی برای جاگذاری LMAبودند از مطالعه خارج گردیدند.

جاگذاری LMA با استفاده از LMA استاندارد به صورت راندوم و توسط گروهی از متخصصان بیهوشی صورت پذیرفت که حداقل 100مورد جاگذاری LMA موفق را در کارنامه داشتند.

دو گروه تسهیل شده یا AIRWAY با 50 بیمار و گروه کلاسیک با 50 بیمار تحت مطالعه قرار گرفتند. در روش کلاسیک انگشت نشانه به عنوان راهنما قرار گرفت و با فشردن پشت LMA به سمت کام سخت به داخل حلق هدایت می­شد تا جایی که مقاومتی در هدایت آن ایجاد گردد.در این مرحله کاف LMA توسط حجم مناسبی از هوا پر می­گردید و سپس LMA در محل خود توسط باند فیکس می­شد.در روش AIRWAY،LMA بدون آن که توسط هوا پر شده باشد از ابتدا در وضعیت 180 درجه چرخش نسبت به وضع کلاسیک قرار می­گرفت و بدون تماس انگشتان متخصص بیهوشی وارد دهان بیمار می­شد تا پس از آن که وارد حفره حلقی گردید(کاهش مقاومت ناگهانی رخ داد)، تحت چرخش مجدد180 درجه در وضعیت نرمال در ته حلق جاگذاری گردد.القاء بیهوشی در این بیماران توسط 2-1 میکروگرم فنتانیل و تیوپنتال سدیم با دُز 6-4 میلی­گرم بر کیلوگرم و ساکسینیل کولین با دُز 5/0 میلی­گرم بر کیلوگرم صورت پذیرفت.ادامه بیهوشی توسط هالوتان و اکسیژن 50% و نایتروس اکساید با تنفس خودبه­خودی ادامه می­یافت.تمامی بیماران تحت پایش الکتروکاردیوکرام ، پالس اکس­متری و دی­اکسید کربن انتهای بازدمی قرار می­گرفتندو از نظر سلامت اداره راه هوایی کنترل می­شدند. ریه­ها توسط سمع چک می­شد و عبور هوا از درون لوله مورد تایید قرار میگرفت. موفقیت در جاگذاری توسط سهولت در تهویه ریه­های بیمار(که توسط حرکات قفسه سینه مشخص می­گردد)با مشخصه عدم وجود هرگونه مقاومت در دم و بازدم مشخص می­گردید. با این حال تا یید آن توسط دی­اکسید کردن انتهای بازدمی مشخص می­شد. سهولت در جایگزینی با صرف زمان لازم برای جاگذاریبا صرف زمان لازم برای جاگذاری LMA از زمان شروع ورود LMA تا تایید قطعی تهویه ریه ­ها مشخص می­شد. تعداد موارد تلاش­های صورت گرفته تا زمان تعبیه موفقیتآمیز و رخداد عوارضی مانند لارنگواسپاسم و وجود خون روی LMA هنگام خروج آن ودیدن شکم به گونه­ای که مشخص گردد آیا دیستانسیون شکم در حخال رخ دادن است یا خیر نیز مورد بررسی قرار می­گرفت (باد شدن معده)

در این روش هنگامی که تهویه دستی صورت می­گیرد ناحیه اپی­گاستر مورد سمع قرار می­گیرد. درصورت نیاز به تلاش­های بعدی تجویز تیوپنتال بادُزهای تکراری صورت می­گرفت.اگر پس از سه بار وارد کردن با موفقیت همراه نبود ، یک تلاش دیگر با روش­های جایگزین صورت می­گرفت.

مدت زمان تعبیه LMA و تعداد تلاش­های موردنظر توسط فرد سومی که نسبت به مطالعه آگاه نبود صورت می­پذیرفت.

سلامت را هوایی و وضعیت قرارگیری LMA توسط یکی از دستیاران که نسبت به گروه­ها بی­اطلاع بود با در نظرگیری نشت هوا از اطراف LMA با فشار 20 سانتی­متر آب با مشخصات زیر مورد بررسی قرار می­گرفت:

درجه1- بدون نشت،

درجه2- فقط نشت قابل لمس،

درجه3- نشت قابل حس ولی همراه با تهویه درست ریه­ها،

درجه4- نشت قابل حس صدا دار در شرایط تهویه نامناسب،

درجه5- انسداد کامل بدون امکان تهویه.

مقاومت به وجودآمده مبین رسیدن نوک LMA به ناحیه اسفکنتر فوقانی مری است. برای محاسبه حجم نمونه مورد مطالعه با توجه به این که روش AIRWAY نسبت به روش کلاسیک میزان موفقیت را در تلاش اول از70% به 95% خواهد رسانید،لذا حجم نمونه با در نظرگیری آلفا مساوی 0/05 وتوان 90% در هر گروه تقریباً 50 بیمار محاسبه گردید.

اطلاعات جمع آوری شده توسط نرم افزار SPSS ورسیون10 تحت آنالیز قرار گرفت.اطلاعات به دست آمده در دو گروه تحت مقایسه تست تی غیر جفتی و یا تست مان_ویتنی یو مورد بررسی قرار گرفتند.برای بررسی اطلاعات اسمی از تست کای-دو استفاده شد. برای تعریف سطح معنی­داری 0/05>P معنی ­دار تلقی گردید.

نتایج

از 100 بیمار وارد شده در تحقیق که در دو گروه 50نفری قرار گرفتند در گروه کلاسیک 36نفر مرد و14 نفر زن بودند ودر گروه AIRWAY 41 نفر از بیماران مرد و9 نفر زن بودند که در مقایسه تفاوت آماری معنی­داری را نشان نمی­دهد.

در بررسی سایر اطلاعات دموگرافی همانند سن،وزن و کلاس ASA نیز بیماران تفاوت آماری را نشان

نمی­دادند.(جدول -1)

در گروه کلاسیک برای 90% بیمارانLMAشماره4 و در مورد 10% آنان LMA شماره3 استفاده شد.

جدول شماره1: اطلاعات مربوط به بیماران

_{در گروه} AIRWAYدر 86% بیماران LMA شماره 4 و در 14% LMA شماره3 استفاده گردید که تفاوت آماری معنی­ داری را نشان نمی­دهد.

تعبیه موفق در تلاش اول در گروه AIRWAY با 86% در برابر گروه کلاسیک با 80% است که تفاوت آماری معنی­داری را نشان نمی­دهد.(0/05 >P)

میزان موفقیت کلی(تعبیهLMA در دو تلاش) برای گروه AIRWAY 100% بود که در برابر 82% گروه کلاسیک قرار داشت/(0/05>P)

11 بیمار به دلیل عدم توانایی در موفقیت در زمان تعبیه از مطالعه خارج شدند.زمان تعبیه موفق در گروه AIRWAY به طور معنی­داری نسبت به گروه کلاسیک پایین­تر بود.(0/0001>P)

وجود خون روی LMA در گروه کلاسیک 32% و در گروه AIRWAY 16% بود که تفاوت آماری معنی­داغری را نشان نمی­داد.

از نظر عوارض جانبی هی عارضه­ای مانند لارنگواسپاسم یا افت در درصد اشباع اکسیژن خون شریانی رخ نداد.

وارد شدن هوا به درون معده بر اثر تهویه با فشار مثبت به طور معنی­داری در گروه کلاسیک نسبت به گروه AIRWAY بیشتر بود.

نشت هوا از اطراف کاف LMA بر اساس درجات 1و 2و3 در گروه کلاسیک 76% بیماران دارای درجه 1.2و24% بیماران درجه 3 را نشان می­دادند واین در برابر گروه AIRWAYبود که 88% موارد را در گروه 1 و 2 شامل می­شد و در 12% موارد درجه 3 را نشان می­داد، اما تفاوت مزبور از نظر آماری معنی­دار نبود.(0/05>P)

بحث

بر مبنای داده­های این بررسی مشاهده می­شود که استفاده از روش کمکی AIRWAY موفقیت بیشتری را از نظر مدت زمان انجام جاگذاری LMA موفقیت­آمیز_نسبت به روش کلاسیک در بردارد.موفقیت در این روش گویای این نکته است که روش مورد بحث توانسته است به­طور قابل قبولی در تهویه مناسب بیمار نقش خود را ایفاء کند. آنالیز داه­ها مبین آن است که زمان تعبیه موفقیت­آمیز در گروه AIRWAY نسبت به گروه کلاسیک کمتر شده است. ایراد جاگذاری LMA به روش استاندارد این است که در این روش که در جهت میدلاین صورت می­پذیرد LMA روی زبان سُر می­خورد که با احتمال جابجایی خلفی زبان اپی­گلوت در مرحله نهایی تعبیه همراه خواهد بود.روش­های جایگزین همانند چرخش نیمه پر شده ولترال که معمولاَ تحریک مکانیکی کمتری را به زبان وارد می­سازند می­توانند با عبور آسان­تر LMA به حلق همراه باشند.

نتایج تحقیق ما موفقیت 80% با روش استاندارد را در تلاش اول نشان می­دهد. در روش AIRWAY موفقیت با میزان86% در تلاش اول و14% درتلاش دوم را نشان می­داد.کوندرا و همکاران میزان موفقیت 97%در تلاش اول و 100% در تلاش دوم را با این روش نشان دادند.این تفاوت احتمالاَ ناشی از حجم کمتر کاف LMA است که پیش از تعبیه در مطالعه بوده است که با این حجم کم شاید نتوانست به اندازه­ای باشد که از جابجایی خلفی زبان ممانعت به عمل آورد. تکنیک­های مختلفی برای تعبیه LMA به طور مناسب شرح داده شده است. در مطالعه­ای که دینگلی و همکاران در ولز انجام دادند حدود 30% افرادی که از جاگذاری LMA برای اعمال لاپارسکوپی استفاده می­کردند ، از روش معمول سازنده این وسیله استفاده کردندو در 34% موارد از روش­های کمکی همچون نیمه پر توسط ویکیلینگ و همکاران صورت پذیرفت ، آنان پر کردن کامل LMA را برای تسهیل عبورآن و به حداقل رسانیدن آسیب مخاطی مطرح کردند، اما در مطالعه­ای که توسط دینگلی و همکاران صورت پذیرفت میزان گلودرد در سه گروه مورد مقایسه قرار گرفت (15).نتیجه آن بود که استفاده از ابزار جاگذاری ، جاگذاری LMA را تسهیل کرده و از عوارض جانبی آن می­کاهد .نقائی و همکاران از روش تسهیل شده جایگزینیLMA در اطفال استفاده کردند(12).در این روش LMA را در وضع 90 درجه قرار می­دهند، سپس هنگامی که 2/3 LMA از فضای حلق عبور کرده آن را چرخانده و به فضای ته حلق هدایت می­کنند. در مطالعه دیگری که توسط ناکایما و همکاران روی 145بچهصورت گرفت ،آنان روش چرخشی را با روش روتین مقایسه کردند(9).میزان موفقیت در یک یا دو تلاش اول حدود99% در برابر 75% بود.در این گروه همزمان از روش نیمه­پر کردن کاف استفاده می­شد(4،1،2،3).روش چرخشی با کمی پر شدن کاف میزان موفقیت را در تلاش اول 96% ودر تعبیه LMA و تعداد تلاش ،به درستی صورت نگرفته است. برای کم کردن بایاس مدت زمان تعبیه وتعداد موارد تلاش توسط فرد مشاهده کننده دیگری که در مطالعه دخیل و از اهداف مطالعه آگاه نبوده است ثبت می­شد.تعبیه LMAبا روش AIRWAY حرکت آن را راحت­تر می­کند.موفقیت در تلاش نقش بسیار مهمی در پیشگیری از عوارض جانبی مهمی چون هیپوکسی ،لارنگواسپاسم و تروما دارد(15) که این خود ارتباط مستقیم با تعداد تلاش دارد ثانویه به ناکافی بودن عمق بیهوشی و ایجاد آسیب مخاطی).عوارض جانبی در گروه AIRWAY در مقایسه با گروه کلاسیک نتوانست به سطح معنی داری آماری برسد تا بتواند تفاوت­های اندک را در بروز عوارض معنی­دار کند.این مورد که با مواردی همانند وجود خون روی LMA خود را نشان می­دهد از تفاوت آماری معنی­داری تبعیت نمی­کند اما شاید در بررسی­هایی که با حجم نمونه بیشتر صورت می­گیرد بتوان به این مورد نیز پاسخ قابل قبولی داد. باد شدن معده بر اثر تعبیه نامناسب LMA نیز از مواردی است که در استفاده از روش AIRWAY سیر مناسبی را نشان می­دهد و شاید به عنوان یکی از ملاک­های تعبیه صحیح LMA بتوان به آن استناد کرد.استفاده از روش باد کردن اندک LMA ، استفاده از روش کشیدن فک به جلو، آموزش عملی جاگذاری LMA، استفاده از محورهای خاص راه هوایی،استفاده از برونکوسکوپ، فایبراپتیک ،استفاده از NGT برای ثابت نگه داشتن و هدایت مناسب LMAهمگی روش­هایی تسهیل کننده تعبیه LMA به کار رفته­اند ،البته همگی آنها نیز دارای فواید و معایبی بوده­اند(8-3).در روش مورد مطالعه به کار رفته ،نیازی به باد کردن اندک کاف LMA نیست،و از مانورهای خاص همچون کشیدن فک استفاده نمی­شود وهمچنین نیاز کمتری به وسایل کمکی وجود دارد(14).این روش همانند سایر روش­هابه عنوان یک روش تسهیل کننده تعبیه LMA معرفی شده است.(11-8)در مقایسه کلی میزان موفقیت ­ها و شکست­ها در استفاده از روش AIRWAY می­توان گفت در صورتی که جزء زمان را در همراهی با عوارض جانبی اندک این روش کنار هم قرار دهیم روش AIRWAY قادر خواهد بود به عنوان روشی مطرح وبه عنوان یک روش تسهیل کننده با عارضه کم در روش جاگذاری LMA و نیز به عنوان یک روش انتخابی ارجح مطرح گردد.لذا پیشنهاد می­گردد مطالعاتی با حجم نمونه بیشتر که بتواند جوابگوی اختلاف در موارد عدم معنی­داری آماری گردد،صورت پذیرد.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.