با بالا رفتن سن افراد احتمال بروز شکستگی درهم فشرده مهره افزایش پیدا کرده، که می­ تواند بصورت اولیه یا ثانویه به پوکی استخوان(استئوپروز) یا بدخیمی باشد. شکستگی در هم فشرده مهره به علت پوکی استخوان یکی از مشکلات شایع با شیوع پانصد هزار نفر در سال، در آمریکا گزارش شده است. همانطور که می­ دانید بیماریهای بدخیم معمولاً به مهره­ها متاستاز می­دهند. هر چه مدت درگیری بیمار با متاستاز طولانی­­­تر باشد احتمال درگیری استخوان نیز بیشتر می­گردد. در مقابل، هر چه بتوان بدخیمی را بهتر درمان کرد احتمال شکستگی درهم فشرده مهره نیز بیشتر می­شود. بین30 تا 70% از متاستازها باعث درگیری مهره شده که به صورت درد مزمن پشت در بسیاری بیماران مبتلا به بیماری­­های انفیلتراتیو مغز استخوان مانند میلوم ولوسمی تظاهر می­کند. بسیاری از متاستازها­ی استخوانی موجب اختلال مقاومت استخوان شده وباعث شکستگی درهم فشرده در 30 تا 80% موارد بخصوص در نبود تروما می­شود. به نظر می­رسد فقط بار فیزیولوزیک روی ستون فقرات برای ایجاد شکستگی پاتولوژیک کافی می­­باشد.

چگونگی شکستگی درهم فشرده مهره در روند استئوپروز بارز است که به دنبال بی­حرکتی ناشی از شکستگی و تشدید از دست­دادن مواد معدنی استخوان خود منجر به شکستگی اضافه می­شود. بی­حرکتی خطر امبولی ریه و اندام را افزایش می­دهد. اثرات بیومکانیکال کیفوز ثانوی به شکستگی مهره، شامل افزایش خطر افتادن، شیفت نیروهای بیومکانیکال به جلو و افزایش خطر شکستگی است که به کاهش ظرفیت فیزیولوزیک ریه منجر می­شود، وطول عمر بیمار را کاهش می­دهد.مرگ ومیر 1ساله بیماران استوئوپوروتیک بعد یک شکستگی درهم فشرده مهره 23% بیشتر از افراد مشابه است.

در گذشته این شکستگیها با درمانهای نگهدارنده، استراحت، دارو وبی­حرکتی درمان می­شد ومهره به همان حالت بدشکل باقی می­ماند. جراحی باز آنرا اصلاح می­کرد اما تنها برای کسانیکه نقص عصبی دارند استفاده می­شد.

شکستگی درهم فشرده مهره به درمان طبی خوب پاسخ می­دهد. جراحی نیز امکان­پذیر نیست، زیرا این جسمانی مناسبی ندارند و فقط در مواردی که فشردگی اناتومیک کانال نخاعی با جابجایی استخوان باشد انجام می­شود.

اخیرا تکنیکهای اینترو­نشنال توانایی انجام اقدامات درمانی کم تهاجمی را فراهم کرده است. امروزه ورتبروپلاستی و کایفوپلاستی به­عنوان جایگزین جراحی در درمان درد مهره شکسته کاربرد دارند.

ورتبروپلاستی بطور خلاصه عبارت است از ثابت کردن شکستگی درهم فشرده مهره با تزریق پلی متلین متاکریلات، از طریق سوزنی که به داخل مهره وارد می شود. مکانیسم بیدردی در ورتبروپلاستی نه تنها اثرات بیدردی پلی متلین متاکریلات ناشی از سفت شدن و ثبوت مکانیکی مهره شکسته است، بلکه به علت مقابله با فعالیت استئوکلاستیک که باعث درد نوروپاتیک از طریق رسپتورهای وانیلوئید و کانالهای یونی حساس به اسید با تغییر محیط خارج سلولی اسیدی می­باشد که باعث کاهش انتقال درد به داخل کانال نخاعی و کاهش درد نوروپاتیک مقاوم می­شود.نورولیز حرارتی اعصاب استخوان مبتلا به دنبال پلیمریزاسیون پلی متیلن متاکریلات که با ایجاد گرمای نزدیک به 70 درجه همراه است نیز مطرح است.

هرچند ورتبرو پلاستی در کاهش درد شکستگی درهم فشرده مهره مفید است اما نگرانی­هایی وجود دارد، این واقعیت که بدشکلی کیفوتیک بیومکانیک ستون فقرات را متاثر می­کند، این سئوال را پیش می­آورد که ثابت کردن یک شکستگی درهم قشرده مهره بدون کاهش بدشکلی عاقلانه است. در مورد روند تزریق نیز نگرانی وجود دارد .تزریق پلی متیلن متاکریلات با ویسکوزیته کم به داخل مهره کلاپس و ثبوت استخوان تکه شده بدون کاهش بدشکلی، میزان بالای نشت و خطر فشار عصبی و نقص شدید به همراه دارد وبدین ترتیب کایفوپلاستی معرفی شد.دراین روش یک بالون شبیه بالون آنژیوگرافی به داخل مهره شکسته وارد می­شود، باد می­شود ویک حفره ایجاد می­کند که با سیمان پر می­گردد. در این روش ارتفاع مهره حفظ می شود.

موارد انجام

ورتبروپلاستی سه استفاده مهم بالینی دارد. در مهره­های کلاپس شده یا دردناک ناشی از همانژیوم ، متاستاز ستون فقرات، واستئوپروز کاربرد دارد. کایفوپلاستی در درمان درد ناشی از شکستگی درهم فشرده مهره، ضایعات استخوانی استئولیتیک، میلیوم، همانژیوم، استئوپروز موثر است.

مهمترین موارد انجام آن شکستگی درهم فشرده دردناک ستون فقرات سینه­ای کمری بوده واین نکته اهمیت دارد که بین یک واقعه حاد با شروع ناگهانی درد با یک رادیو­گرافی با نشانه­های شکستگی حاد، ویک اختلال دردناک مزمن ستون فقرات افتراق دهیم. ام آرآی در تشخیص سن بدشکلی مهره ها کمک کننده است. بیمارانی که درد مزمن ناشی از شکستگی مهره دارند بر اساس ام آرآی و اسکن استخوان که نشانه های جدید در ارتباط با درد داشته باشد افتراق داده می­شوند.

بیماری بدخیم که مهره را مبتلا کند از موارد دیگری برای انجام ورتبروپلاستی می­باشد. در درمان بیمارانی که مهره کلاپس شده دردناک به دنبال متاستاز یا میلوم دارند استفاده می­شود. اندیکاسیون خاص آن شکستگی دردناک مقاوم به درمان وکلاپس پیشرونده مهره می­باشد.

همانژیوم دردناک مهره نیز از موارد انجام ورتبروپلاستی است. موارد انجام کایفوپلاستی مثل ورتبروپلاستی است، وبه خصوص در موارد بد شکلی مهره استفاده می­شود.

موارد ممنوعیت

موارد ممنوعیت عمومی مثل اختلال انعقادی درمان نشده، مشکل عفونی ستون فقرات، آلرژی نسبت به سیمان یا مواد حاجب می­باشد .

وضعیت نامناسب ریوی که مانع به شکم خوابیدن بیمار شود از موارد ممنوعیت نسبی است. جراحیهای متعدد قبلی یا چاقی مانع تشخیص درست نشانه­های اناتومیک می­شود. شکستگی انفجاری با تخریب دیواره خلفی از موارد ممنوعیت بوده زیرا باعث نشت سیمان به داخل فضای اپیدورال می گردد.

اختلالات عصبی همراه با آن نیز یکی از موارد ممنوعیت بوده زیرا نشت میزان اندکی از سیمان نیز آن را تشدید می­کند. یک تنگی کانال قبلی از موارد ممنوعیت نسبی درنظرگرفته می­شود. همچنین پدیکول یا فاست مفصلی آسیب دبده جزو موارد ممنوعیت نسبی است. نبود همخوانی بین درد بیمار و یافته­های رادیولوژی نیز از موارد ذکر شده است.

کاهش ارتفاع مهره بیش از 60 تا70%، تهاجم به بافت نرم متاستاز، آسیب قشری به خصوص در دیواره خلفی مهره از موارد ممنوعیت نسبی است. مشخصه جدا کننده قطعی در مورد زمان شکستگی وجود ندارد، ولی شکستگی قدیمی­تر از 3ماه بنظر نمی­رسد از انجام ورتبروپلاستی سودی ببرد. استثناء آن وجود شکستگی بی­ثبات یا عود کننده است. کاهش ارتفاع مهره بیش از 60 تا 65% موردی برای عدم انجام کایفوپلاستی نمی­باشد.

ملاحظات بیهوشی

هر دو روش ورتبروپلاستی و کایفوپلاستی تحت آرام­بخشی متوسط با بیحسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام می­شود، اما باید امکانات لازم جهت تبدیل به جراحی اورژانس باز در موارد نشت شدید سیمان به کانال نخاعی فراهم باشد. ضرر مهم بیهوشی عمومی در خطر بالای آن در افراد مسن، وعدم توانایی در ثبت علائم عصبی درهنگام کار است. آنتی بیوتیک پیشگیری در ضمن کار داده می شود، و هیدروکورتیزون 100میلی گرم وریدی حین عمل تزریق می­گردد.

وضعیت بیمار

بیمار در حالت خوابیده به شکم قرار می­گیرد. بالشتک استوانه­ای به­صورت عرضی یکی زیر سینه بیمار و دیگری زیر لگن گذاشته می­شود تا حداکثر کشیدگی در ستون فقرات ایجاد شود.

تکنیک ورتبروپلاستی

پوست تمیز و ضدعفونی شده وبه صورت استریل پوشیده می­شود. یک تصویر در نمای قدامی خلفی در نظر گرفته می­شود. مهره وپدیکول مشخص شده و پرتو اشعه ایکس آنقدر مایل گردد تا پدیکول به صورت دایره دیده شود.

محل ورود سوزن در روش ترانس پدیکولر، یک چهرم فوقانی خارجی پدیکول است. در قسمت بالای قفسه سینه روش خارج پدیکولر در نظر گرفته می­شود. در این روش نوک سوزن به سمت مرکز مهره زاویه میگیرد ومهره توسط یک سوزن براحتی پر می­شود.

بیحسی موضعی در پوست، باغت زیر جلدی، و پریوست استخوان در محل ورود به استخوان تزریق می­شود. یک شکاف خارج مرکزی به اندازه 5/0 سانتیمتر درهر طرف ستون فقرات جهت ورود تروکار داده می­شود. سوزن بیوپسی شماره 11 با روش داخل پایه­ای(ترانس پدیکولر)وارد شده وتحت هدایت فلوروسکوپی با نمای پهلویی در جهت قدامی داخلی کودال، با فشار چرخشی دست یا چکش پیش برده میرود.

در تصویر پهلویی سوزن بایستی در نیمه فوقانی پدیکول باشد به طوریکه سوزن وسط پدیکول پیش رود. مسیر هدایت سوزن به موازات کناره فوقانی و تحتانی پدیکول باشد. در مهره­های شکسته با فرورفتگی صفحه تحتانی مهره یک زاویه افقی­تری لازم است تا مانع عبور از صفحه تحتانی مهره شود. ازیک نگهدارنده بلند شوزن استفاده می­شود تا دست جراح با اشعه آسیب نبیند. در مهره­های استئوپروتیک ورود کانال براحتی صورت می­گردد اما در مهره­های استئوبلاستیک سخت­تر است. در تصویر پهلویی فلوروسکوپی ، در خلف مهره محور سوزن180درجه داخلی می­چرخد و به سمت یک سوم قدامی مهره هدایت می­شود زیرا این قسمت شبکه وریدی ندارد. اگر تکنیک دو طرفه استفاده شود هر دو کانال قبل از تزریق سیمان بطور همزمان وارد می­شود. سپس ونوگرافی مهره انجام می­شود تا پر شدن مهره و نشت احتمالی سیمان مشخص شود. اگر نشتی وجود داشت محل سوزن عوض می­گردد. وقتی محل سوزن ایده آل بود و نشتی وجود نداشت، سیمان آماده می­شود. مخلوط کردن سیمان در محفظه بی­هوا صورت میگردد. پلی متیلن متاکریلات با سولفات باریوم وتوبرامایسین مخلوط می­شود. با تزریق سیمان حاوی ماده حاجب به داخل مهره و تحت کنترل فلوروسکوی زنده با نمای پهلویی میتوان به سرعت از نشت سیمان به داخل فضای اپیدورال، ورید اجوف، یا فضای دیسک آگاه گردید.

روند پر شدن مهره از سیمان نیاز به پایش حدود8-6دقیقه ای دارد که بستگی به زمان پلیمریزاسیون و سفت شدن سیمان دارد.

تزریق سیمان توسط سرنگ مخصوص آن (لورلاک) یا تفنگ ویژه تزریق دارد، و در زمانی انجام می­شود که سیمان دیگر به صورت مایع نباشد وحالت خمیری داشته باشد.

مقدار سیمانی که درد ر­ا ازبین می­برد مشخص نبوده، ولی معمولاًاز2-3 میلی­لیتر سیمان در ستون فقرات توراسیک و 3-5 میلی لیتر در ستون فقرات کمری استفاده می­شود. وقتی سیمان تزریق شد کانول بلافاصله خارج می­شود. حداکثر تعداد سطوحی که دریک مرحله باید تزریق گردد مشخص نشده است، اما بیش از سه سطح در یک زمان معمول نیست. بعد از اینکه تزریق سیمان کامل انجام شد، تا سفت شدن سیمان، بیمار باید در همان وضعیت بماند. سی تی اسکن بعد عمل در همه بیماران، جهت بررسی میزان پر شدن و نشت انجام می­شود. سیمان بایستی در حالت ایده­آل صفحه فوقانی و تحتانی مهره را پر کند. بیماران باید تا 12 ساعت بعد از عمل تحت نظر باشند، و نیاز به استراحت دارند. برای کنترل درد و اسپاسم ناشی از تزریق لازم است درمان پوکی استخوان انجان گیرد و توصیه می­شود تا یک هفته وزنه بیش از 2-3 کیلوگرم بلند نکنند، ودر آب فرو نروند، ولی دوش گرفتن موردی ندارد. اطلاعاتی در مورد علائم عفونت به بیمار داده شود. احتمال احساس ناراحتی از مسیر سوزن به مدت 5-7 روز وجود دارد. 2روز بعد عمل تماس تلفنی داشته باشد. ویزیت بعدی بیمار به فاصله 2 هفته تا 3 ماه بعد از عمل می­باشد.

تکنیک کایفوپلاستی

بسیاری نکات لازم برای انجام ورتبروپلاستی نیز در مورد کایفوپلاستی صادق بوده و باید به آنها توجه نمود. تفاوت عمده در کایفوپلاستی این است که در ابتدا سیم راهنما وارد شده و کانول اصلی از طریق آن وارد بدنه مهره می­گردد. سپس، از طریق کانول، دریل وارد بدن مهره شده و برای ایجاد فضای لازم، در ابتدا اندکی دریل می­گردد. بعد از آن ، سرنگ20 میلی لیتری کایفوپلاستی از ماده حاجب پر می­شود. بالون کایفوپلاستی از درون کانول به داخل مهره وارد می­شود، و سرنگ کایفوپلاستی حاوی ماده حاجب به درون بدنه مهره رانده می­شود. بالون به آهستگی و تحت مشاهده فلوروسکپی به آرامی توسط سرنگ حاوی ماده حاجب پر می­گردد تا بتواند حفره­ای را درون بدنه مهره ایجاد کند. سپس، بالون خارج شده وسیمان توسط سوزن­های مخصوص کایفوپلاستی که از سیمان پر شده­اند، به آرامی و تحت مشاهده فلوروسکوپی به درون حفره مربوطه تزریق می­شوند.

کایفوپلاستی نسبت به ورتبروپلاستی دارای مزایای متعددی می­باشد.بطور مثال، استفاده از بالون موجب بازگشت ارتفاع مهره به حالت طبیعی شده و باعث حفظ بیومکانیک مهره وستون فقرات می­گردد. از سوی دیگر به دلیل ایجاد حفره توخالی در مهره، نیزی به تزریق با فشار سیمان به درون مهره نبوده، وخطر نشت سیمان کاهش پیدا می­کند. همچنین ، سیمانی که در کایفوپلاستی استفاده می­شود ویسکوزیته کمتری داشته و احتیاج به فشار کمتری برای تزریق دارد.

تاثیرپذیری درمان

درد پشت بیمار بلافاصله کاهش می­یابد. میزان موفقیت در کاهش درد 75 تا 90% است ومعمولاً به فاصله 5 روز از درمان دیده شده وبیشترین کاهش درد در طی2 هفته بعد از درمان مشاهده می­گردد. میزان کاهش درد در بیماران سرطانی نسبت به استئوپروز کمتر بوده و احتمالاً به علت چند عاملی بودن درد در این بیماران می­باشد. مدت کاهش درد بعد ورتبروپلاستی 2-5 سال است.

عوارض

نشت سیمان از عوارض مهمی است که از شکاف شکستگی، جای نامناسب وسیله، یا شبکه وریدی مهره­ها صورت می­گیرد. شیوع آن در شکستگی در هم فشرده مهره­های استئوپروتیک 6% ودر متاستازها 10% است. خطر عوارض عصبی بین0-4% و شامل درد رادیکولر،اختلال روده و مثانه، و پاراپلژی می­باشد. اگر سیمان وارد کانال نخاعی شود با فشار به ریشه عصبی و طناب نخاعی باعث پاراپلژی می­گردد. از آنجا که سیمان در ورتبروپلاستی با فشار بالا و ویسکوزیته پایین تزریق می­شود، خطر نشت در مهره­های شکسته که دیواره خلفی آسیب دیده است(شکستگی انفجاری)و ضایعات استئولیتیک بیشتر است. نشت سیمان به دیسک، وریدهای اپیدورال، ورید اجوف و ورید آزیگوس نیز صورت می­گیرد.

عارضه جدی بعدی امبولی ریه، فعال شدن عفونتها، ایست قلبی و مرگ می­باشد. شکستگی دنده نیز گزارش شده است. در هنگام عمل امکان شکستگی پدیکول و لامینا نیز وجود دارد.این جراحی با تغییر نیروهای مکانیکی می­تواندمنجر به شکستگی جدید در مهره­ ها به خصوص در مواردی می­گردد که نشت به فضای دیسک وجود دارد. بیماری که درد شدید پشت به خصوص در دو ماه اول بعد جراحی دارد باید از نظر شکستگی مهره بررسی شود.

نویسنده : کتاب جامع درد