رو ش های مداخله گرانه (اینتر ونشنال ) و جراحی های کمتر تهاجمی داخل دیسک در سال های اخیر از رشد چشمگیری برخوردار بوده و باعث کاهش بروز عوارض و ناتوانی های ناشی از اعمال جراحی باز شده است .

در سال 1962 باانتشار مقاله اونگ و فانگ تحولی در روش های کمتر تهاجمی بوجود آمد . آن ها اختلال مفصل آتلانتواگزیال غیر قابل جا افتادن از راه دهانی به روش دکمپرسیون درمان کردند . کولیس در1960 جراحی keyhole را برای بیرون زدگی دیسک از طریق یک اسپیکولوم با موفقیت انجام داد .

کمر درد دارای علل متعددی بوده و دیسک بین مهره ای یکی از شایع ترین علل آن می باشد ،یک علت کمتر شناخته شده اما مهم درد دیسکوژنیک پاره شدن داخلی دیسک بنظر می رسد یا بسیاری دژنراتیو دیسک می باشد . بنظر می رسد تا 40% کمر درد های مزمن ب علت پاره شدن داخلی دیسک و 26% دلیل دیسکوژنیک اولیه است . اسلاتر در 1998 گرم کردن  هسته دیسک با امواج رادیویی (رادیوفرکانس ) را انجام داد . هر چند موفقیت اولیه 50% بود اما در مطالعات بعدی نتایج مشابهی بدست نیامد. سال در 1990 انولوپلاستی الکترودرمال داخل دیسک را ابداع کرد که در 1998 در آمریکا برای درمان درد دیسکوژنیک مورد انتقاد قرا رگرفت . راه های درمانی ضایعه   دیسک شامل :

درمان نگه دارنده

نوکلئولیز شیمیایی

آنولو پلاستی که شامل : درمان الکترو درمال داخل دیسک ، دیسک ترود ، و بایوکوپلاستی داخل دیسک می باشد .

دیسککتومی یا نوکلئوتومی جلدی،نوکلئوپلاستی ، دیسککتومی با دکمپرسور ،دیسککتومی لیزری و درمان با انعقاد دیسک از طریق پوست می باشد .

نوکلئولیز شیمیایی:

در 1940 ،کیموپائین از میوه پایایا استخراج شد و در سال 1956 توماس متوجه توانایی آنزیمی آن گردید . اسمیت دریافت که تزریق داخل دیسک کیموپائین موجب از بین رفتن هسته مرکزی شده ، اما حلقه دیسک سالم باقی می ماند. در سال 1964 اسمیت اولین تزریق کیموپاپائین برای درمن سیاتیک در انسان را نشان داد.

درمان شیمیایی درد دیسکوژنیک شامل تزریق موادی بوده که بعضی از آن ها در کاهش درد موثر هستند ، از جمله تزریق استروئید داخل دیسک که تاثیر آن هنوز نامشخص است . تزریق اتانرسپت که یک TNF است با مقدار   1 تا 5/1 میلی گرم بی اثر بوده و شاید مقادیر بالاتر ان مفید باشد . تزریق متیلن بلو که اثر نورولیتیک ضعیف دارد از طریق مهار گوانیلات سیکلاز عمل می کند و باعث بلوک اثرات تخریبی نیتریک اکساید می گردد. تزریق ازون بداخل دیسک بنظر می رسد در درد رادیکولیپاتی موثر باشد . کاهش درد دیسک با تزریق موادی که موجب پرولیفراسیون و ترمیم بافت متیل سولفوکساید،بی پی واکایین با دکستروز هیپرتونیک ، یا دکستروز هیپرتونیک به تنهایی گزارش شده است .

انواع سیتوکاین ها ، فاکتو رها ی رشد یا ژن درمانی وابسته به ویروس باعث متابولیسم بافت همبند می شود که تعدادی از آن ها جهت ترمیم دیسک حیوانا ت مورد استفاده قرار گرفته اند .

آنولو پلاستی :

درمان الکترو درمال داخل دیسک IDET توسط سال در سال 2000 بعنوان جایگزین روش بهم چسباندن مهره ( فیوژن ) در بیماران مبتلا به درد دیسکوژنیک معرفی شد . این روش با تغییر کلاژن ، ضخیم کردن آن ، انقباض دااخل دیسک و کاهش دوباره سازی عروق ( رواسکولاریزان ) عمل می کند. تغییر کلاژن باعث کاهش راه اندازی چاک و درز حلقه دیسک شده و دیسک را محکم تر می سازد . هم چنین ، ایجاد انعقاد گرمایی در گیرنده های درد دیواره حلقه دیسک باعث کاهش درد می شود . این روش با هدایت فلوروسکوپی و پس از انجام دیسکوگرافی تحریکی و مشخص شدن دیسک بیمار با همان روشی انجام می گیرد که در فصل دیسکوگرافی به ان اشاره شده است . در ایتدا ، سوزن شماره 17 از سمتی که درد کمتری دارد و از سمت خلفی طرفی وارد دیسک می گردد .

سپس ، یک کاتتر 30 سانتی متری که نوک ان 5 تا 6 سانتی متر خم شده است بصورت   محیطی وارددیسک می شود و در بن هسته دیسک در سمت درگیر حلقه دیسک قرار گرفته می گیرد . بعد از تایید محل دیسک با فلوروسکوپی ، نوک کاتتر بمدت 13 دقیقه در دمای 90 درجه گرم می شود ،هنگامیکه دمای نوک کاتتر به 90 درجه رسید ،4 دقیقه در این دما می ماند ، سپس کاتتر و سوزن با هم خارج می گردد.( شکل های 62-1 و 62-2)

انتخاب بیمار نقش مهمی در موفقیت این روش دارد . در برخی از موارد بنظر می رسد که این روش تاثیر چندانی ندارد و بیمار از این روش سودی نمی برد مانند کاهش ارتفاع دیسک بیش از 50% نسبت به دیسک های مجاور ، افراد خیلی چاق ، و تغییر ات دژنراتیو در بیش از سه مهره مجاور در ام ار ای

موارد انجام درمان الکترودرمال داخل دیسک شامل کمر درد طولانی مدت ، عدم پاسخ به درمان های نگه دارنده ، معاینه عصبی طبیعی ،آزمون منفی بالا آوردن پا ، عدم وجود ضایعه فشاری عصب درام ارای ، و دسیکوگرافی مثبت می باشد .

معیار های خروج شامل : آرتریت التهابی ، هر علت غیر ستون فقرات که کمر درد را تقلید کند ، کمر درد یا درد انتشاری بعلت تنگی کانال یا بیرون زدگی شدید دیسک یا فشار به عصب و هر بیماری داخلی یا متابولیک که امکان پیگیری بیمار نباشد

توصیه های لازم بعد از انجام این روش ، شامل 1 تا 3 روز استراحت بصورت محدودیت در نشستن و راه رفتن به 10تا 20 دقیقه د رهر دفعه واستراحت بیشتر ، استفاده از کرست کمر بمدت 6 تا 8 هفته ، عدم بلند کردن وزن بیش از 2 تا 5 کیلو گرم و پرهیز از حرکات شدید کمر می باشد . بعد از 8 تا 12 هفته باز توانی بیمار شروع می گردد.

عوارض این روش شامل پارگی کاتتر ، آسیب به ریشه عصبی بیرون زدگی دیسک ، سندرم دم اسب ، عفونت ،آبسه اپیدورال و آسیب طناب نخاعی هستند .بنظر می رسد ضایعه ای که کاتتر ایجاد می کند کمتر از آن است که باعث ایجاد ضایعه در دیسک گردد. بر اساس شواهد موجود ارزش این روش در درمان درد دیسکوژنیک متوسط می باشد .

آنولوپلاستی با امواج رادیویی یادیسک پروترود:

یک روش کم تهاجمی بوده که با اعمال انرژی گرمایی امواج رادیویی دباخل دیسک انجام می گردد و توسط سلاتر معرفی شده است . کاتتر امواج رادیویی دیسک ترود از گرما جهت انعقاد و بهم فشردن مواد دیسک استفاده کرده و باعث کاهش موثر درد می شود . مورد مناسب برای انجام ان در مواردی است که کمر درد مزمن بعلت پاره شدن داخلی دیسک باشد .

این روش بصورت سرپایی انجام شده و با هدایت فلوروسکوپی کانول وارد دیسک بین مهره ای می گردد ، سپس کاتتر از کانول رد شده و در بافت خارجی دیسک قرار می گیرد . جریان امواج رادیویی از الکترود عبور کرده و بافت مجاور ا تا حد خاصی گرم می کند . یک پایش گرمایی می تواند تغییرات دما در بافت اطراف را در هنگام انجام این روش ثبت کند . در این روش سوزن بصورت مایلتر از روش دیسکوگرافی و الکترودرمال داخل دیسک وارد دیسک می گردد تا زاویه بهتری برا ی پشت حلقه دیسک فراهم شود و به جای کارگذاری کاتتر محیطی در حلقه دیسک ، در پشت حلقه دیسک بصورت خطی گذاشته می شود .شکل 62-4:آنوپلاستی دیسک گردنی با امواج رادیویی

بایونوکلئوپلاستی داخل دیسک :

بایونوکلئوپلاستی داخل دیسک یکی از انواع ابکترو درمال داخل دیسک بوده ولی ساده تر از آن می باشد . یک سیستم دو قطبی که از دو الکترود سرد امواج رادیویی تشکیل شده است در سمت پشتی پهلویی حلقه خارجی دیسک گذاشته می شود . در این روش ضایعه حاصله قابل کنترل بوده و انرژی امواج رادیویی بین الکترود قرار می گیرد . امواج رادیویی سرد اندازه ضایعه را افزایش داده و تروتومی فیبر عصبی نسبت به الکترود استاندارد امواج رادیویی راحت تر است .

دیسکوپلاستی گرمایی(نوکلئوپلاستی)

این روش در قرن 21 وارد حوزه جراحی های کم تهاجمی شد، و شامل انعقا د گرمایی و فشرده کردن دیسک هرنی شده محدود می باشد . با هدایت فلوروسکوپی سوزن شماره 17 مخصوص از جهت خلفی طرفی وارد دیسک می گردد . در ابتدا دیسکوگرافی انجام می گیرد تا علاوه بر تشخیص محل دیسک ، آزمون تحریکی مثبت دیسک نیز انجام شود . هسته مرکزی توسط امواج رادیویی ذوب می شود و گاز حاصل از آن از سوزن خارج می گردد . انعقاد حاصل از آن باعث بروز تغییر در فیبر های عصبی مجاور کانال داخل هسته مرکزی می گردد . این روند تا 6 بار انجام شده ، سپس بیمار به ریکاوری منتقل و درهمان روز ترخیص می شود .

موارد انجام این روش شامل کمر درد همراه با یا بدون رادیکولوپاتی ،علایم بیرون زدگی دیسک در ام ار ای ، و شکست درمان های نگه دارنده می باشد . معیار های خروج شامل تنگی کانال ،کاهش ارتفاع دیسک بیش از 50% دژنرسانس شدید دیسک ، و شکستگی ستون فقرا ت یا تومور هستند.

نوکلئوتومی :

نوکلئوتومی بنام دیسککتومی کمر ی از طریق پوست یا دیسککتومی اتومات کمری از طریق پوست هم گفته می شود .

این روش اولین بار توسط هیجی کاتا در سال 1975 انجام شد . بنظر می رسد که برداشتن فشار داخل دیسک موجب کاهش تحریک عصب و گیرنده های حساس موجود در حلقه دیسک می گردد . این روش در وضعیت خوابیده به شکم یا پهلو انجام می گیرد . یک سوزن شماره 18 مخصوص حاوی تروکار مرکزی وارد دیسک مبتلا می شود . سپس تروکار خارج شده و یک کانول 2.5 میلی متری کوچکتر با انتهای داخلی کور وارد و پس از تایید محل آن با فلوروسکپی ،سوزن مخصوص ان خارج می گردد.

سپس یک سوزن با نوک اره مانند به قطر 2 میلی متر وارد کانول می شو د و یک سوراخ در حلقه دیسک ایجاد می کند تا پروب مخصوص آسپیره که یک کانول تیز است بجای آن وارد شود . این کانول با حرکت برشی بافت را قطعه می کند که بعد از آسپیره شده و همراه ساکشن خارج می گردد و در بطری مخصوص جمع آوری می شود . این پروب توسط پدال پایی کار می کند و در زمان آسپیره کردن باید آن را به جلو و عقب حرکت داد تا ماده بیشتری از دیسک آسپیره شود . این روش حدود 20 تا 40 دقیقه طول می کشد سپس از فضای دیسک خار ج می گردد.

دیسککتومی با دکمپرسور

این روش باتغییرات کمی که در دیسککتومی اتومات انجام شد در سال 2002 معرفی گردید. یک وسیله باطری دار خودکار بوده و قطر کانول خارجی آن 5/1 میلی متر است . دارای پروب چرخاننده داخلی با سرعت زیاد بوده کهدر حین چرخش باعث ایجاد ساکشن می گردد و هسته له شده را از داخل دیسک بطرف کانول و محفظه انتهایی دستگاه می کشاند

معمولا حدود 5/0 تا 2 میلی لیتر که از هسته خارج شود برای این کار کافی است . زمان انجام ان حدود 10 دقیقه می باشد . این روش نیز باید با هدایت فلوروسکوپی انجام شود . نتایج بدست آمده از آن محدود بوده و میزان موفقیت ان 60 تا 90% گزارش شده است

دیسککتومی با لیزر :

لیزر در مصارف پزشکی در سال 1960 استفاده شد . جایکوماو و چویی برای اولین با رلیزر Nd- YAG را برای انجام نوکلئولیز در ستون فقرات کمری بکار بردند . امروزه از انواع متفاوت لیزر استفاده می گردد .وقتی بافت مبتلا لیزر را جذب کرد،نور به گرما تبدیل می شود . در 100 درجه سانتی گراد بافت تبخیر می شود و ذوب می گردد . وقتی مقدار کمی از هسته تبخیر شد فشار داخل و قطر دیسک کم می شود . اگر نیاز به برداشت مواد دیسک باشد از اندوسکوپی استفاده می شود . بیمار در وضعیت دمر یا پهلو قرار می گیرد . یک سوزن شماره 18 با قطر 7 اینچ از بالای زائده عرضی و در جلوی زائده مفصلی فوقانی در فضای مثلث بی خطر وارد دیسک می گردد . با استفاده از فلوروسکوپی سوزن یک سانتی متر بعد حلقه دیسک بداخل هسته و بموازات محور دیسک وارد می شود . اگر این اقدام به کمک اندوسکوپی انجام شود دیلاتور از طریق سوزن هادی جهت مشاهده اندوسکوپیک وارد می شود و شستشو با سالین فضا را واضح می کند و بسته به نوع لیزر بصورت ممتد یا پالس روشن می شود . نوع Nd- YAG از انواع پالس می باشد . پس از آنکه مقدار کافی از هسته برداشت شد لیزر و دیلاتور خارج می گردد . موارد انجام دیسککتومی لیزری وجود درد کمر یا پا با اثبات بیرون زدگی دیسک می باشد .

انعقاد درمانی دیسک از طریق پوست :

این روش یک نوع انعقاد ، تبخیر و بر داشتن فشار دیسک با نور پلاسما بوده ، و تاثیر آن نسبت به لیزر و امواج رادیویی بیشتر می باشد . در این روش از نور پلاسما که کمتر از 5% مستقیم بوده استفاده می شود .

در ابتدا یک حفره در دیسک ایجاد می شود و در نتیجه فشار داخلی هسته کاهش پیدا می کند و بطور همزمان پروتئین اطراف سفت می شود که مانع رها شدن بعدی می گردد . بیمارانی کاندید مناسب این روش هستند که بیرون زدگی متوسط دیسک داشته و به درمان های نگه دارنده جواب نداده اند و نیز بیمارانی که کاندید عمل جراحی بوده اما علایم قابل توجه ریشه عصبی ندارند . درموارد بیرون زدگی متلاشی شده دیسک ،هرنی کهنه و تنگی شدید کانال نخاعی استفاده از این روش توصیه نمی گردد.

دیسککتومی با لیزر:

دیسککتومی با لیزر تحت اندوسکوپی برای اولین بار در 1931 توسط بورمن با مشاهده مستقیم کانال نخاعی انجام شد ، و در 1985 اونیک از یک پروب برش دهنده مکنده با انتهای کور جهت دیسککتومی جلدی اتومات استفاده کرد . این روش نوعی از جراحی های کم تهاجمی ستون فقرات بوده که از آندوسکوپی استفاده می شود . بیمار در حالت خوابیده به شکم قرار می گیرد تحت هدایت فلوروسکوپی سوزن از جهت خلفی طرفی وارد دیسک می گردد ، سپس سیم راهنما وارد شده و یک گشادکننده (دیلاتور) از آن عبور داده می شود سپس یک کانول بجای گشاد کننده گذاشته شده بگونه ای که آندوسکوپی از طریق آن صورت می گیرد . یک دوربین و مانیتور به آندوسکوپ وصل میشود . سپس قسمت بیرون زده دیسک تحت دید مستقیم خارج می گردد.

نتیجه :

در این فصل به بررسی روش های درمان صدمات دیسک اشاره شده است . پیشرفت های در انواع سوزن ها و کاتتر ها و روش های از بین بردن عامل پاتولوژی دیسک صورت گرفته است . بعلاوه ، آندوسکوپی و ویدئو فلوروسکوپی به آن اضافه شده است . و همه این ها بمنظور کاهش عوارض و ناتوانایی بدنبال جراحی باز مانند لامینکتومی می باشد .

هنوز بخوبی نمی توان بیان کرد که آیا این پیشرفت ها بتواند مانع توانایی و باعث بهبود امنیت کار گردد . مطالعات مبتنی بر شواهد موجود بصورت پراکنده بوده و مقایسه های آینده نگر اندکی وجود دارد . اقداماتی برای مطالعات مقایسه ای در آینده انجام خواهد شد و برای پاسخ به تاثیر این روش ها مطالعات چند مرکزی با معیار های محدودتری در حال انجام است .

نویسنده : کتاب جامع درد