از موارد نورولیتیک به مدت چندین دهه استفاده شده ولی در درمان دردهای مرتبط با سرطان های شکمی و لگنی کمبود nich یا خلاء داشته اند . با تزریقات پوستی الکل یا فنول می توان برای بیماران مبتلا به سرطان های لوزالمعده ,کولون ، یا دستگاه تناسلی زنان تسکین مورد نیاز برای بسیاری از موارد فراهم کرد . با جای گذاری کانز در پوست برای انفوزیون طولانی ضد دردهای نخاعی تقریباً همه ی دردهای قسمت های مختلف بدن را می توان تسکین داد . پمپ های داخلی یا خارجی برای انفوزیون را می توان در خانه مدیریت کرد و با این وسیله کیفیت زندگی را ارتقا داد . پزشک معالج درد باید توجه داشته باشد که با این مداخله ها یا دیگر فنون مداخله ای برای درمان درد برای بیماران مبتلا به درد مقاوم سرطانی درمان های جانشینی فراهم می شود ( 28 ) .

تکنیک های گوناگونی به وسیله ی پزشکان برای درمان مداخله ای درد به کار می رود که آنها را می توان به دو نحوه ی عمده تقسیم بندی کرد ؛ با یکی مداخله های که بر مجرای نخاعی اثر می کنند ( یعنی بر فضای سخت شامه ای یا اینتراتکال ) و تکنیک های نوراکسیال نامیده می شوند ، و دیگری مداخله های که هدف آنها عصب های جداگانه یا گروه های عصبی جداگانه اند و تکنیک های نورولیتیک نامیده می شوند ( 29 ) .

ثابت شده که در عصر جدید بدون تردید مدیریت مداخله ای برای درد یک جزء بسیار مهم خدمات مدیریت درد برای درد سرطان است ، بویژه در مواقعی که دارو درمانی غیر تهاجمی در فراهم آوردن تسکین کافی درد با نارسایی روبروشده باشند ( 32-28 ) . ولی آیا بدون یک کار آزمایی پروتوکل ضد درد WHO می توان مدیریت مداخله ای برای درمان درد را انجام داد ؟ در این مورد بحث و گفتگوهای متناقض وجود دارد و عقاید متفاوت است . نشریات جدید ثابت می کنند که در بعضی مواقع مانند بدخیمی های بخش فوقانی شکم اقدام مداخله ای برای درد از لحاظ کیفیت زندگی و مقدار تسکین درد بهتر است ( 33 ) .

موقعیت هایی که می توان اقدام مداخله ای را فراتر از توضیه های نردبانی WHO از ابتدا تجویز کرد عبارت اند از :

الف – دردهای کمل موضعی و تعیین محل شده

ب – واکنش در برابر درد

ج – نداشتن متاستاز دور دست

د – احتمال داشتن بقای کافی در ماه های آینده

ر – تسکین مناسب درد که با بلوک موضعی با مواد بیحس کننده تشخیص داده شده - دسترس نبودن مورفین

ز – انواع معینی از بدخیمی ها مانند سرطان لوزالعمده

در صورت برآورده شدن این معیارها می توان به اقدام مداخله ای برای درمان درد فراتر از توصیه های نردبانی WHO نکرد ، و این رویه ها می توانند جانشین بهتری برای داروهای اوپیوئید باشند .

طبقه بندی اقدامات مداخله ای برای درمان درد سرطان

-        بلوک عصب محیطی

-        بلوک عصب محیطی

نورولیز برای مدیریت مداخله ای درد

نورولیز عملی است که به وسیله ی آن الیاف عصبی حامل واکنش در برابر درد ( احساس درد ) به نحوی برگشت ناپذیر تخریب می شوند تا تسکین دایمی درد حاصل شود .

روش های نورولیز عبارت اند از :

-        فنل

-        الکل

-        سالین هیپرتونیک

-        گلیسیرین

-        بوتامبن

-        سولفات آمونیوم

-        کلروسدیم

-        .....

-        نورولیز با سرما ( Cryoneurolysis )

-        از کار انداختن با فرکانس رادیویی

-        نورکتومی با جراحی

مزیت های نورولیز عبارت اند از :

-        طولانی تر بودن مدت تسکین درد

-        ارزان بودن وسایل و داروهای اجرای نورولیز

-        ضروری نبودن مراجعه و معاینه ی مکرر در درمانگاه یا بیمارستان

-        لازم نبودن مدت طولانی اقامت در بیمارستان

-        باقی ماندن بیمار به صورت عاری از درد در خانه حتا در جاهایی که کمک پزشکی کمیاب است

معایب نورولیز عبارت اند از :

-        در 5 درصد از موارد حرکت از بین می رود ، کنترل مثانه و روده هم ممکن است از بین برود .

-        ممکن است لازم شود در فاصله های 12-8 نتیجه ای عمل بلوک تکرار شود

-        نارسایی در دستیابی به تسکین درد در 30 درصد موارد

-        بیماران ترجیحاً باید مدت 1 یا 2 روز در بیمارستان بمانند

بلوک تشخیصی با داروهای بیحسی موضعی

پیش از بلوک نورولیتیک می توان از بلوک تشخیصی با داروهای بیحسی موضعی استفاده کرد ؛ این کار :

-        نوع درد که سوماتیک ، سمپاتیک ، یا دارای خاستگاه روانی است تشخیص داده می شود

-        ارزش پیشگیری برای بلوک نورولیتیک متعاقب آن دارد

-        همیشه باید پیش از بلوک نورولیتیک انجام می گیرد

-        در روز بعد باید انجام شود

رویه های اختصاصی مداخله برای درمان درد بیماران سرطانی

-        بلوک عصب سه شاخه در محل گانگلیون گاسه یا در شاخه های آن برای دردهای صورت

-        بلوک گانگلیون گاسر یا عصب واگ در صورت وجود درد در قاعده ی زبان و حلق

-        بلوک پارورتبرال ریشه ی عصب C3 , C2 که می توان برای دردهای زاویه ی فک پایین و گردن به کار برد

-   بلوک عصب فرنیک برای سکسکه های مقاوم hiccup در مواردی که تدابیر محافظه کارانه موفقیت نداشته اند .

-   بلوک عصب بین دنده ای یا بلوک عصب پاراورتبرال سینه ای کمری برای دردهای قفسه ی سینه و دردهای جدار شکم و یا دردهای پلور / صفاق .

-        بلوک شبکه ی بازویی و شاخه های آن برای تسکین دردهای اندام فوقانی

-        بلوک اعصاب اندام تحتانی با بلوک ریشه ی این اعصاب برای تسکین دردهای اندام تحتانی

مشکلات نورولیز در اعصاب محیطی

-   با نورولیز به وسیله مواد شیمیایی معمولاً قدری کاهش حرکتی و کرختی روی می دهد، از این رو این عمل فقط باید وقتی انجام شود که بیمار آماده ی قبول این عوارض در مقابل تسکین درد باشند .

-   بلوک با فرکانس رادیویی به صورت تپشی گزینه ی بهتری است چون از کاهش حرکتی / حسی اجتناب می شود .

-        بلوک با بیحسی موضعی را باید پیش از بلوک با نورولیز انجام داد تا فواید نورولیز ارزیابی شود .

-        تعیین دقیق عصب باید با یک محرک عصب و تصویر برداری انجام شود .

-   این بلوک برای تسکین درد احشایی و دردهای نوروپاتیک پا ( کوزالژی ) که منافی زیبایی اند در نظر گرفته می شود .

-        با کاهش حسی یا حرکتی ارتباط ندارد

-        فایده ی دراز مدت آن بیش از بلوک عصب سوماتیک است

-        می توان با L A یا Depo استرویید هم انجام داد

الف – بلوک گانگلیون ستاره ای

-   در دردهای صورت ، گردن ، و اندام فوقانی که با واسطه ی سمپاتیک روی می دهند

-        مثال : درد پس از پستان برداری ، و ادم دست ؛ سرطان حجنره ، حلق ، قاعده ی زبان .

-        با الکل ، فنول ، یا بلوک مکرر با L A واسترویید می توان انجام داد .

ب – بلوک شبکه ی سلیاک

-   برای تسکین درد بدخیمی های قسمت ابتدایی روده و مشتقات آن ماننده معده ، کبد ( سرطان اولیه و ثانویه ) ، لوزالمعده ، کیسیه ی صفرا ، و غیره

-        برای سایر بدخیمی های شکمی هم اگرچه کمتر موثر است می توان انجام داد .

- در درمان درد ناشی از بدخیمی های بخش پایینی شکم ، لگن موثر است .

مثال : سرطان واژن ، سرطان گردن رحم ، رحم ، پروستات ، حالب ، مثانه ، مقعد ، میاندوراه ، و غیره

بلوک گانگلیون Impar

-        تکنیکی نسبت آسانتر است

-        تسکین موثر درد برای سرطان میاندوراه ، وولوواژن ، و مقعد است .

بلوک سمپاتیک کمری

- برای تسکین دردهای با واسطه ی سمپاتیک و کوزالژی در اندام تحتانی موثر است .

-   بلوک اینتراتکال یا زیر عنکبوتیه ای با استفاده از فنول یا الکل ، و بدون نیاز به هدایت پرتو شناختی است . و می توان به عنوان یک عمل در مراکز مراقبت روزانه انجام داد .

-        نورولیز سخت شامه ای با فنول را هم بسته به منطقه ی درد می توان انجام داد .

مشکلات بلوک نوراکسیال

-        کاهش عمل دیگر اعصاب سوماتیک منجر به ضعف ماهیچه ای و کرختی می شود

-        از دست رفتن کنترل کار روده و مثانه

-        نارسایی در دستیابی به تسکین درد

-        لزوم تکرار عمل بلوک سه بار در ماه

-        بروز عوارض در بلوکهایی که به نحوی موجه تجویز شده باشند کمتر از 5 درصد است .