کاربرد بوتاکس در درمان میگرن

سردرد یکی از شایع ترین شکایات بیماران است که باعث مراجعه آنها به پزشک می شود، به طوریکه بیش از 90% مردان و بیش از 95% زنان یکی از انواع سردرد را در طول زندگی تجربه می کنند. سردرد مزمن، عبارت است از سردردی که بیشتر از 15 روز در ماه برای بیش از 3 ماه وجود داشته باشد. 40% بیماران مراجعه کننده به کلینیک های سردرد از سردرد مزمن شاکی هستند كه انواع معمول آن شامل میگرن، سردرد تنشی و سردرد با منشا گردنی می باشند.

میگرن یکی از شایع ترین انواع این سردردها می باشد که با سردردهای خفیف تا شدید به همراه علایم عصبی و اعصاب خودکار بروز می کند. میگرن سردردی با زمینه ژنتیک است که به صورت دوره ای و یکطرفه مشخص می شود که در کودکی، بلوغ یا در اوایل بلوغ شروع می شود و با کاهش فرکانس طی زمان همراه است. شیوع آن در زنان 2/18% و در مردان 5/6% است و در مجموع در جمعیت شیوع 12% دارد. یعنی از هر چهار خانم یک نفر و از هر 7 آقا یک نفر دچار سردرد میگرنی می باشد. که البته این نسبت زنان به مردان بعد از بلوغ است. حدود 60% بیماران میگرنی 2 یا بیشتر حمله در هر ماه دارند و بیش از 75% میگرنی ها از حملات شدید شکایت دارند. بیش از 90% بیماران از یک ناتوانی عملکرد طی حملات شکایت دارند و 53% هم نیاز به استراحت کامل پیدا می کنند. 31% هم حداقل یک روز از کار یا مدرسه به علت میگرن باز می مانند. همچنین مخارجی که در رابطه با میگرن صرف می شود بسیار زیاد تخمین زده شده است. میگرن از نظر زمان به 2 دسته میگرن عود کننده (اپیزودیک) و میگرن مزمن تقسیم می شود. میگرن مزمن به سردرد به مدت 15 روز در ماه یا بیشتر اطلاق می شود که حداقل 8 روز در ماه آن ویژگی­های میگرن را بر اساس تعریف تایید شده شامل می شود و حداقل 3 ماه در غیاب مصرف بیش از حد دارو وجود دارد.

بیماران میگرن مزمن معمولأ شرح حالی از میگرن عود کننده را می دهند که پیشرفت از عود کننده به مزمن معمولأ تدریجی است. درمان میگرن مزمن نسبت به عود کننده مشکل تر است و موجب ناتوانی قابل توجهی در مبتلایان خود می شود. لذا WHO میگرن را بعنوان یکی از ناتوان کننده ترین شرایط بیان کرده است. عواقب مهمی که در سردردهای مزمن میگرنی وجود دارد سوء استفاده دارویی و اختلالات روانی شامل افسردگی، اضطراب، علاقه کمتر به کار و اشتغال و اختلالات همراه مانند درد مزمن، اختلال تنفسی و همچنين افزايش خطر بيماری قلبی است.

چندین توجیه برای پاتوفیزیولوژی میگرن مطرح شده است، اما هنوز یک مکانیسم مشخص، واضح و واحد برای آن وجود ندارد.

ناتوانی و تاثیرات منفی بر سلامت همراه با حمله های فراوان سردرد ارزش درمان پیشگیری کننده را برای كاهش تعداد، شدت، طول مدت سردرد و ناتوانی ناشی از آن روشن می كند.

داروهایی که در سال 2012 از سوی انجمن سردرد کانادا به طور قوی جهت پروفیلاکسی از میگرن توصیه شده اند شامل توپیرامات، پروپرانولول، نادولول، متوپرولول،آمی تریپتیلین، گاباپنتین، ریبوفلاوین، کوآنزیم Q10 و منیزیم سیترات می باشد و 6 دارویی که کمتر توصیه شده است، والپروات سدیم، فلوناریزین، وراپامیل، لیزینوپریل، ونلافاکسین، پیزوتیفن می باشد.    

مصرف مزمن این داروها عوارض جانبی متعددی به همراه دارد که از جمله آن ها احساس کسالت، خشکی دهان، افزایش وزن و یبوست در مصرف آمی تریپتیلین، خستگی، خواب آلودگی، تهوع، افسردگی، سرگیجه و اختلال حافظه در مصرف پروپرانولول، گزگز اندامها، کاهش وزن، مشکلات چشایی در مصرف توپیرامات، تهوع، سوء هاضمه، خواب آلودگی، افزایش وزن در مصرف والپروییک اسید گزارش شده است و گاهی بیمار به این داروها یا پاسخ نمی دهد یا بعد از مدتی اثرات درمانی کاهش می یابد.

مداخلات درمانی غیر دارویی شامل بیوفیدبک، Relaxation یا القا آرامش، اﺋروبیک، طب سوزنی، بلوک عصبی و روش های جدید مانند استفاده از  دستگاه رادیوفرکوئنسی در اصلاح اعصاب مغزی میگرن اشعه در کنترل درد می باشد. استفاده از سم بوتولينيوم نیز از درمان های دارویی تایید شده از سوی FDA در درمان میگرن مزمن می باشد. جهت پیشگیری از میگرن مزمن ترکیبی از تداخلات دارویی و غیر دارویی شانس موفقیت را بیشتر می کند.

امروزه بوتاکس تنها برای رفع چین و چروک پوست به کار نمی رود، بلکه بسیاری از افرادی که اغلب نیمی از زندگی خود را با سردرد گذرانده اند، از آن به عنوان روشی درمانی برای بهبود سردردهایشان استفاده می کنند. اما آیا واقعا تزریق منظم ماده ای سمی به اطراف سرو گردن، بیماران مبتلا به میگرن مزمن را درمان می کند؟

بوتاکس چیست؟

بوتاکس نام تجاری سم بوتولینیوم است، پروتئینی که توسط باکتری کلوستریدیوم بوتولونیوم ساخته می شود. این سم با بازداری  آزاد شدن یک ناقل شیمیایی در مغز، باعث می شود که این ماهیجه ها منقبض نشوند.

ماجرای استفاده از بوتاکس در درمان میگرن به ده سال پیش باز می گردد که جراحی های زیبایی در هالیوود متدوال شده بود. متخصصین جراحی های زیبایی و پلاستیک در آن زمان اعلام کردند که بعد از استفاده از بوتاکس، برخی از مراجعان از شر میگرن خود خلاص شدند. به دنبال این ادعا، برخی از پزشکان قبل از اینکه تاییدی رسمی وجود داشته باشد، شروع به استفاده از بوتاکس برای درمان میگرن کردند.

خیلی زود شرکت دارویی الرگان که تولید کننده بوتاکس است شروع کرد به فروختن بوتاکس به عنوان داروی سردردهای میگرنی. شاید برایتان جالب باشد بدانید بدون هیچ مدرکی برای اثبات این ادعا، این شرکت سال گذشته 375 میلیون دلار از این فروش به دست آورد.

هنوز کسی نمی داند که بوتاکس چطور به کاهش سردرد کمک می کند. محققین بر این باورند که جلوگیری از انقباض ماهیچه ها، سهمی در کاهش سردرد ندارد. با این حال، سازمان دارو و مواد غذایی آمریکا و آژانس  محصولات بهداشتی و دارویی انگلستان، هر دو این درمان را به عنوان درمانی مناسب برای میگرن مزمن پذیرفته اند.

در مطالعات بسیاری پس از تزریق بوتاکس A کاهش معنی داری در روزهای سردرد میگرنی، مجموع ساعات سردرد و تعداد روزهای سردرد متوسط و شدید دیده شده است و مجموعه اطلاعات پیشنهاد می کند که درمان پیش گیری کننده با بوتاکس A کیفیت زندگی را بهبود می بخشد. محل تزریق بر اساس آناتومی محل مبدا میگرن انجام می شود.

تزریق بوتاکس جهت پیشگیری از میگرن یک پروسه کوتاه و ساده است که در کلینیک انجام می شود و عوارض جانبی به دنبال درمان غیر معمول است. شایع ترین عوارض جانبی کبودی یا تورم محل تزریق یا سردرد گذرا و خفیف می باشد که در عرض یک تا 2 روز بهبود می یابد. بسیاری از مراکز افتادگی گذرای پلک را به عنوان یک عارضه جانبی گزارش کردند. از آنجایی که بوتاکس باعث فلج عضلاتی که تزریق در آنها انجام شده می شود بیمار ممکن است صاف شدن چین و چروک پیشانی و مشکل در حرکات ارادی ابرو را ذکر کند که 3-4 ماه طول می کشد تا برطرف شود.

آیا استفاده از بوتاکس بی خطر است؟

بله بوتاکس یک روش ایمن است که در زنان و مردان می تواند به کار رود.

چه کسانی نباید از بوتاکس استفاده کنند ؟

کسانی که در محل تزریق دچار عفونت هستند و کسانی که حساسیت مفرط به محتویات  بوتاکس دارند و بیماران نورولوژیک مانند ALSمیاستنی گر او، سندرم لامبرت ایتون ممکن است دچار عوارض جدی شوند همچنین استفاده از بوتاکس در حاملگی، شیردهی و بیماری های  نورماسکولار توصیه نمی شود. دلیل اینکه این عوارض روی جنین ناشناخته است نباید در زنان باردار از بوتاکس استفاده کرد.

 هر جلسه  چقد  طول می کشد ؟

تزریق بوتاکس برای سردرد حداکثر 30 دقیقه طول می کشد و یک روش غیر جراحی است. چند تزریق خیلی کوچک صورت می گیرد و در طی چند روز شاهد کاهش و یا از بین رفتن سردرد خواهیم بود. بعد از تزریق هیچ  نیازی به استراحت وجود ندارد.

 به دلیل اینکه این عوارض روی جنین ناشناخته است نباید در زنان باردار از بوتاکس استفاده کرد.

هر چند وقت یکبار باید درمان را تکرار کرد ؟

با توجه به اینکه پس از گذشت 4-6  ماه اثر سم بوتولینیوم از بین می رود جهت کنترل طولانی مدت میگرن نیاز به تکرار تزریق هر 4-6 ماه وجود دارد.

این تکنیک در حال حاضر همزمان با بسیاری از مراکز جهانی در کلینیک درد گیلان توسط پزشکان متخصص و فوق تخصصی انجام می پذیرد.

*دکتر بهرام نادری نبی (MD FIPP) فلوی فوق تخصص اینترونشنال درد، عضو هیئت علمی دانشگاه

*دکتر الیا صابری متخصص نورولوژی، عضو هیئت علمی دانشگاه

*دکتر طاهره چاووشی، دستیار دوره درد مزمن