پرولوتراپی (درمان باز سازی به روش تزریق) عبارت از تزریق فاکتورهای رشد یا محرک های تولید فاکتور رشد برای رشد طبیعی سلول ها یا بافت ها می­باشد.منظور از فاکتورهای رشد، پلی پپتیدهای قدرتمندی(شبه هورمون) بوده که موجب القای اثرات گوناگونی مانند مهاجرت سلولی، رشد و افزایش سلولی، و ساخت پروتئین می­گردند.این پروتئین­های قدرتمند می­توانند تحت تأثیر سلول­ها قرار گرفته یا از سلول­های دیگری تولید شوند.برای اثر بخش بودن این ترکیبات،این فاکتورهای رشد نباید به پروتئین­ها متصل شوند، زیرا باعث غیر فعال آن­ها شده و راه دیگری برای رشد پیدا خواهند کرد.

بررسی مطالب موجود

در حال حاضر سه روش عمده برای پرولوتراپی وجود دارد.1) نخستین آن تزریق فاکتور رشد است که در آن فاکتورهای رشدی که تولید شده اند تزریق می­گردند.نمونه این روش بصورت تزریق خون و تزریق فاکتورهای رشد حجیم همانندسازی شده است.2) روش دوم،تحریک تولید فاکتور رشد است که در طی آن، محلولی تزریق می­شود که تولید فاکتورهای رشد را آغاز می­کند.نمونه­های این روش شامل تزریق دکستروز، ترکیبات التهابی(بمنظور شروع آبشار برای تولید فاکتور رشد) است. 3) روش سوم تزریق پلاسمید DNA برای تولید فاکتورهای رشد است.

پرولوتراپی غیر عضلانی اسکلتی

پرولوتراپی برای مناطق غیر عضلانی اسکلتی سطح بسیار گسترده ای از پژوهش­ها را در بر می­گیرد.نمونه های آن استفاده امروزی تزریق اریتروپویتیین(فاکتور رشد اریتروسیت­ها)برای درمان آنمی و تزریق فاکتور رشد مگاکاریوسیت برای پلاکت در بیماران دچار انمی آپلاستیک است.

نمونه­های دیگری از کاربردهای تزریق فاکتور رشد در انسان­ها تحت مطالعه هستند. از این میان می­توان عضله قلب غیرقابل پیوند با فاکتور رشد فیبروبلاست(FGF)، با تزریق فاکتور رشد اندوتلیال عروقی در عضله قلب غیر قابل عمل جراحی در بیماری شریان کرونری را نام برد.استفاده عمده بالینی که در کار روی حیوانات ثابت شده است، تزریق فاکتور رشد هپاتوسیت برای بازگرداندن نارسایی کلیه پس از آسیب، تزریق فاکتور رشد اندوتلیال عروقی در شریان فمورال برای لنگش متناوب، تزریق داخل وریدی فاکتور رشد فیبروبلاست-18 در انسداد حاد شریان میانی مغز یا تزریق فاکتورهای رشد برای درمان نوروپاتی دیابتی القایی است.

اگر چه هدف اولیه این فصل از کتاب شامل بیان چکیده ای از پژوهش­ها و شرح روش­هایی برای پرولوتراپی روی ساختمان عضلانی – اسکلتی می­باشد، ولی نکانی کلیدی نیز برای آموزش پرولوتراپی غیرعضلانی اسکلتی بیان می­شود که برای پرولوتراپی عضلانی- اسکلتی هم بیان می­شود.نخست این که نام های فاکتورهای رشد دارای اثرات گوناگونی روی سلول­­ها می­باشند.برای نمونه بتازگی مشخص شده است که فاکتور رشد اریتروسیت (اریتروپوییتین) اثرات محافظتی قویی روی سلول­های عصبی دارد.

فاکتورهای رشد معمولاً نام خود را از سلولی می­گیرندکه برای نخستین بار روی آن گذاشته­اند. نکته کلیدی دوم این که تزریق باید در محل درست آن باشد.هنگامی که تزریق وریدی بصورت غیر افتراقی یا غیر تمایزی فاکتور رشد انجام می­گیرد، می­تواند باعث رشد بیشتری در برخی از سلول­های موجود در محیط فاکتور رشد و یا در گردش خون در مقایسه با نوع مورد نظر و مطلوب ما گردد.

نمونه این پدیده بروز پروتئینوری بدنبال تجویز وریدی فاکتور رشد فیبروبلاست بوده،که سلول­های کلیوی را بیشتر از سلول مورد نظر تحت تأثیر قرار می­دهد. نکته کلیدی سوم آن که وجود فاکتور رشد می­تواند اثرات کوتاه ولی اساسی بالینی داشته باشد.نشان داده شده است که تزریق FGF-2 در شریان فمورال به صورت منفرد با نیمه عمر کوتاه منجر به افزایش زمان راه رفتن تا 90 روز بعد می­شود.

پژوهش­های حیوانی در پرولوتراپی عضلانی اسکلتی

پژوهش­های حیوانی در پرولوتراپی به طور برجسته ای بر روی یکی از نواحی زیر متمرکز بوده است: قطر رشته های کلاژن، حجم و ضخامت تاندون و رباط­ها، توانایی تاندونی یا رشد غضروف.

1. قطر رشته کلارن: افزایش بسیار بالایی(56%) در قطر رشته­های کلاژن مربوط به رباط طرفی داخلی زانوی خرگوش پس از تزریق محلول التهاب زا(سدیم موروات) در مقایسه با نرمال سالین دیده شده است.
2. حجم و ضخامت تاندون و رباط: افزایش حجمی در حدود 47% در رباط طرفی داخلی زانوی بدنبال تزریق سدیم موروات بدست آمده است.رباط­ها برای تشخیص برداشته شدند و توزین شدند تا هر گونه تغییر یا افزایش وزن آن­ها مشخص شود.
3. قدرت رباط و تاندون: تزریق فاکتور رشد(CDMP-2) ، به طور مساوی در تاندون آشیل موش صحرایی، 6 ساعت پس از ایجاد آسیب در تاندون انجام شد.8 روز بعد در موش­هایی که تحت تزریق CDMP-2 قرار گرفته بودند، در نقطه تزریق قدرت عضلانی39% بیشتر اندازه گیری شد.
4. بتازگی، تزریق فاکتور رشد توموری-1، بلافاصله پس از ترمیم تاندون پاره شده آشیل در صحرایی نسبت به پاره شدن تا 4 هفته نیروی بیشتری را پیدا کرده بودند.خون حاوی پلاکت دارای انواع فاکتورهای رشد مانند رشد مشتق از پلاکت(PDGF)، تبدیل­گر فاکتور رشد بتا(TGF-ᵦ)و فاکتور رشد اپی درمال(EGF)است.
5. پلاکت تغلیظ شده خودی(اوتولوگ) که در هماتوم پس از جراحی و به دنبال برش عرضی تاندون آشیل در آن تاندون تزریق شده است با 30% افزایش توان تاندون همراه بوده است.
6. توانایی خون کامل جهت تزریق برای تقویت حتی تاندون­های طبیعی نیز (بدنبال تزریق آن به درون تاندون کشکک سالم در موش صحرایی، تنها با تزریق15/0 میلی لیتر از خون اتولوگ) به اثبات رسیده است.بطوری که 12 هفته پس از تزریق تاندون از نظر ریخت­شناسی زیر دید میکروسکوپی طبیعی بود و 158% افزایش قدرت داشت.
7. رشد غضروف: قرار دادن کندیل داخلی فمور موش صحرایی نابالغ با نقص ضخامت کامل در کلاژن اسفنجی بارور شده با فاکتور رشد شبه انسولینی – یک (ILGF-1)، سبب ترمیم کامل ضخامت غضروف هیالن با ضخامت کامل در حیوانات بالغ با استفاده از تزریق فاکتورهای رشد چندگانه به طور همزمان طراحی نشده است.

پژوهش­های انسانی در پرولوتراپی عضلانی اسکلتی

مطالعات انسانی به طور اولیه در 4 ناحیه انجام شده است: کمردرد، التهاب مفصل، فشردگی لیگامان ها و آسیب­های ورزشی.

کمر درد

در درمان کمر درد مطالعاتی وجود دارد، و آن­ها به صورت مطالعات دارونما- شاهد منتشر شده­اند، که در گروه شاهد در تمام موارد کمر درد در محل اتصال لیگامان­ها و تاندون­ تحت سوزن زدن قرار گرفتند.با تزریق در لیگامان­ها و تاندون­ها، تماس سوزن با غشای سلولی، سلول­های بافت همبند وجود داشت. در این مطالعات نشان داده شده است که قطع غشاهای سلولی باعث آزاد شدن لیپیدها شده که به نوبه خود موجب علامت­دهی یا هشدار به فیبروبلاست­ها می­گردد. علاوه بر این، احتمال خون­ریزی میکروسکوپی ناشی از تماس سوزن نیز وجود دارد.همچنین، ثابت شده است که اثرات بالقوه آن در ترمیم ناشی از تزریق خون کامل در بیماران با آرنج تنیس­بازان سرکش نیز موثر بوده است. در برخی مطالعات در کمر درد مزمن، از فنل، دکستروز، گلیسرین بعنوان محلول فعال استفاده شده است که اثر قابل توجهی نسبت به سوزن حاوی سالین و سوزن حاوی ماده بی­حسی داشته است.

در بعضی مطالعات را در استفاده از سوزن حاوی پرولیفرانت(دکستروز) و بدون پرولیفرانت هر دو اثرات قابل توجهی نشان داده­اند. امید است که مطالعات آینده روی کمردرد برای اجتناب از تماس بافت همبند یا اثرات خونی و استاندارد کردن روش­های تزریق، از قسمتی به نام نزدیک- پلاسبو استفاده گردد.

در درمان درد کمری، روش­های استاندارد توسط آکادمی ارتوپدی امریکا پیشنهاد شده است. بطور مثال، استفاده از روش نزدیک به دارونما، وارد کردن سوزن از طریق پوست بدون تماس با استخوان یا رباط است.

در ضمن مطالعاتی که روی بیماران دچار کمردرد با استفاده از روش­های کامل انجام می­شود پاسخ بیماران به استفاده از پرولیفرانت را مورد تایید قرار داده است.

آرتریت

تزریق ساده دکستروز در بسیاری از مطالعات روی آرتریت انجام شده است. استفاده از دکستروز بدنبال شناخت نقش آن به عنوان یک محرک رشد بالقوه بوده که بدلیل اثرات سرمی(و بافتی) افزایش گلوکز در افراد دیابتی می­باشد. رشد انواع سلول­های مزانشمیال در کلیه­ها، و ساخت سلول­های اندوتلیال در عروق خونی می­باشد.

سلول­های بدن انسان و حیوان، عامل تولید فاکتورهای رشد ضروری برای ترمیم و تکثیر خودشان یا سلول­های مجاور خود هستند.در مطالعات آزمایشگاهی نشان داده شده است که محیط حاوی مقادیر بالای قند یعنی5/0 تا 6/0%(که غلظت طبیعی سلولی آن1/0% است) به عنوان یک محرک سریع تولید فاکتور رشد انواع سلول­ها بوده و باعث تحریک رشد فیبروبلاست­ها و کندروسیت­های انسان می­گردد.

در جدول یک نشان داده شده است که چگونه فاکتورهای رشد متفاوت در پاسخ به افزایش گلوکز یکسان عمل می­کنند.

لازم به ذکر است که افزایش گلوکز ارتباطی به تولید فاکتورهایرشد استخوانی ندارد، و درحقیقت افزایش گلوکز باعث افزایش فاکتور مهارکننده رشد استخوان و کاهش سطوح فاکتورهایی مانند کلاژنو مهار کننده متالوپروتئیناز بافتی می شود.

مطالعاتی که با تزریق دکستروز 10% در آرتریت مفاصل بزرگ و کوچک انجام شده است با غلظتی بوده که هیچ گونه اثر التهاب زایی ندارد بنابراین می توان به اثرات بالینی افزایش گلوکز ، نه اثرات القای آبشار التهابی آن، اطمینان نمود . در این مطالعات التهاب پس از تزریق نیز ایجاد نشده بود.

سفت کردن رباط:

تزریق ساده دکستروز 10% تا25% هر 2 ماه یک بار تا یک سال در شلی رباط های زانو موجب کاهش جلوآمدن رباط صلیبی قدامی ACL شده است. همین روش تزریق در بیماران مبتلا به استئوآرتریت علامت داری که فاقد غضروف یا غضروف بسیار کمی بوده اند. باعث تشدید شلی زانو نشده و با وجود پیشرفت استئوآرتریت ، ولی دامنه حرکت مفصل زانو تا حدودی بهتر شده است.

صدمات وزشی:

امروزه اثبات ترمیم کشیدگی­ها و ضرب دیدگی ها با استفاده از سی تی اسکن با وضوح بالا و سونوگرافی با وضوح بالا امکان پذیر شده است برای اولین بار در ترمیم کامل تاندون آشیل پاره شده نشان داده شد. مطالعه ای روی فوتبالیست های آمریکایی انجام گرفت که مبتلا به درد مزمن بیش از 6 ماه طول در ناحیه کشاله ران بودند و باعث اختلال کامل در ورزش آن­ها و بدون پاسخ به درمان شده بود. دکستروز 5/12% همراه با لیدوکایین5/0% هر ماه در محل اتصال اداکتورها و شکم و سمفیز پوبیس برحسب محل حساسیت تزریق گردید که پاسخ مناسبی به این درمان دادند.

سوزن زدن:

تزریق استرویید در مقایسه با سوزن زدن تروماتیک فقط با بی حس کننده در اپی کوندیلوزیس خارجی آرنج بررسی شده است. بسیاری از بیماران گروه بی حس­کننده دارای نتایج بسیار عالی همچون بی دردی ، عدم کاهش قدرت محکم گرفتن دست ، وبی دردی در هنگام خم کردن مچ به عقب بوده اند.

سوزن زدن از نظر بالینی پرولوتراپی نبوده، زیرا دارای محلول حاوی فاکتورهای رشد با محرک فاکتوررشد نمی باشد. بااین حال در همین فصل اثرات تزریق غیر تروماتیک خون برای تقویت تاندون موش صحرایی و توانایی تزریق خون بدرون ناحیه مصدوم در بیماران دچار آرنج تنیس بازان یا اپی کوندیلوزیس خارجی بیان شده است.

با ایجاد صدماتی که به صورت آهسته و پیوسته انجام می گیرند احتمال بروز خون ریزی وجود دارد بنابراین صدمات آهسته وپیوسته می تواند مشابه تزریق خون باشد ممکن است این پرسش پیش آید که اگر سوزن زدن تروماتیک موثر است ، پس چرا محلول پرولیفراتیو تزریق گردد؟ پاسخ آن به صورت عملی مشخص شده است. برای انجام اقدامات تهاجمی و صدمات میکروسکپی مکرر در نواحی که اندازه نسبتاً بزرگی دارند ممکن است احتیاج به آرام بخش وجود داشته باشند تا شخص بتواند آن را تحمل هم چنین ، اگر شاخه های کوچک اعصاب در طی تزریق مورد اصابت سوزن قرار گیرند، شاید صدمات اضافه تری روی دهد و اگر صدمات میکروسکپی کوچک بدون توقف در شرف وقوع باشد می تواند نخستین نشانه خود را به صورت پاسخ الکتریکی نشان دهد.

اختصاصی بودن پاسخ رباط ها و تاندون ها به فاکتورهای رشد

تفاوت هایی در پاسخ سلول فیبروبلاست رباط­های صلیبی قدامی و داخلی در موش صحرایی دیده شده است . سلول­های فیبروپلاست رباط­های صلیبی داخلی به طور ویژه­ای ،پاسخ سریع­تری در دوره رشد نسبت به فیبروبلاست­های رباط صلیبی قدامی نشان دادند که در معرض فاکتور رشد توموری –بتاβ-TGF قرار گرفته بودند .

در برخی از مطالعات تأثیر تزریقات همزمان مانند اسیدهیالورونیک همراه با فاکتور رشد فیبروپلاست پایه، در افزایش تاثیر رشد روی رباط­های صلیبی قدامی و هم داخلی نشان داده شده است. مشاهدات این مطالعات از اهمیت ویژه ای برخوردار است زیرا اقدامات درمانی در ساختمان پیچیده ای از بدن انجام میگیرد، که یک روش درمان ممکن است برای رباط خاصی بهترین کار بوده ولی برای رباط دیگری کارایی نداشته باشد، بنابراین، درمان ترکیبی شاید مؤثرتر از درمان منفرد باشد .

رویکردهای ارزانی که امروزه در دسترس هستند شامل سوزن زدن خشک و تزریق دکستروز است که موجب تحریک انواع فاکتورهای رشد به طور هم زمان می شود .

موارد کاربرد کلی برای پرولوتراپی اسکلت عضلانی

پیچ خوردگی و ضرب دیدگی:

پیچ خوردگی و رگ به رگ شدن عبارت از آسیب به رباط بوده و ضرب دیدگی بدنبال آسیب به تاندون اتفاق می­افتد نتایج نامطلوبی که بدنبال تزریق استرویید و پیچ خوردگی و ضرب دیدگی مزمن مشاهده شده است، و نیز عدم وجود مدارک معتبرکافی که نشان دهنده وجود التهاب به عنوان پاتولوژی اولیه یا ثانویه در بسیاری از موارد فوق باعث می شود تا بسیاری از متخصصین تمایلی به تزریق موضعی استرویید نداشته باشند. از سوی دیگر، تجویز طولانی مدت داروهای ضد التهاب غیراستروییدی نیز که به عنوان راه کار شایع کنونی در آسیب های غضلانی اسکلتی تجویز می­شوند دارای پشتوانه علمی معتبری برای تاثیر داروهای ضد التهاب غیر استروییدی روی ترمیم تاندون نمی باشد .

بسیاری از رویدادهای سلول و زیر سلولی که در پاسخ به التهاب روی می دهند، موجب آزاد شدن انواعی از فاکتورهای رشد می گردد که در مرحله ترمیم از اهمیت ویژه ای برخوردار هستند.

بنابراین، با در نظر گرفتن این موضوع بهتر است در پیچ خوردگی و ضرب دیدگی حاد از اقداماتی پرهیز گردد که مانع فعال شدن طبیعی فیبروبلاست ها به دنبال التهاب می شود. کاربرد داروهای ضد التهاب غیراستروییدی غیراختصاصی مرسوم، و هم­چنین مهارکننده­های اختصاصی سیکلواکسیژناز-2 ، به طور عمده سبب مهار ترمیم تاندون متصل به استخوان در پارگی روتاتور کاف موش صحرایی شده است. بنابراین، تا دستیابی به اطلاعات بیشتر، باید استفاده از داروهای ضدالتهاب غیر استروییدی برای درمان بیشتر آسیب های عضلانی، رباط ها و تاندون ها محدود نمود. در بهترین شرایط، داروهای ضد التهاب غیر استروییدی دارای اثر خفیفی در کاهش علایم و نشانه ها بوده، ولی یک عامل بالقوه آسیب رسانی برای ترمیم بافت به شمار می آیند.

در پیچ خوردگی و ضرب دیدگی مزمن، بافت همبند قدرت خود را از دست داده به سادگی کشیده می شود . معمولا در بهترین حالت، روند طبیعی و کامل ترمیم در آسیب بطور عمده در زمانی است که طول و قدرت کشش بافت همبند به 50 تا 70% پیش از آسیب برسد. بیشترین ظرفیت تحمل معمولا در مناطقی از بافت همبند بوده که بدلیل تغییرات حاد یا دژنراتیو باعث تحریک گیرنده های مکانیکی درد شده و قدرت کشش یا قابلیت انبساط خود را از دست داده اند. تا زمانی که اختلال عملکرد بافت همبند هنوز وجود دارد، گیرنده های مکانیکی درد باعث اختلال در عملکرد و بدکاری عضو خواهند شد. هنگامی که بافت همبندی سست تر می­گردد نشانه­ها می تواند به طور پیش بینی نشده­ای ، حتی با مختصری ضعف بیشتر دیده شود. نارسایی بافت همبند اصطلاحی است که برای چنین تغییری در تاندون و رباط و کپسول مفصلی بکار می رود که در طی آن بافت ضعیف تر شده و یا بیشتر کش می­آید.

سندرم میوفا­­شیال

ارتباط نارسایی بافت همبندی با سندرم میوفاشیال از اهمیت ویژه ای برخوردار است. سندرم میوفاشیال بصورت دردو یا با پدیده های خودکاری تعریف می شود که از نقاط ماشه ای میوفاشیال فعال ارجاع شده است.

نقطه ماشه ای نیز عبارت از ناحیه کوچک و کاملا حساس در بافت نرم شامل عضلات، رباط ها، پوشش استخوان(پریوست) تاندون ها و نواحی اطراف کپسولی می باشد.

گیرنده های مکانیکی بافت همبندی نه تنها توانایی راه اندازی و فعال کردن و تحریک گیرنده های درد را دارند، بلکه میتوانند باعث بروز واکنش های تاندونی عضلانی(میوتاندینوز) نیز گردند. چنین واکنش های تاندون عضلانی را از دیدگاه بالینی بنام انقباضات ناگهانی(توئیچ) می گویند. هم چنین، بدلیل اینکه درون تاندون ها بصورت رشته رشته از همدیگر گسسته و جدا می گردند مانند یک ریسمان فرسوده می شوند، وچون هر رشته به مکان خاصی از عضله متصل می گردد، بروزاین گونه از نارسایی در بافت همبند به دلیل اثرات واکنشی به سادگی موجب تولید نوارهای سفتی(تات باند)می شوند. انقباض ناگهانی ناشی از نقاط ماشه ای در رباط ها یا تاندون ها می توانند فقط در بافت انقباضی مجاورشان(عضله) دیده شود. این روند، توجیه گر آن است که چرا بسیار یاز پژوهش هایی که روی درد میوفاشیال انجام می گیرد بافت همبند از نظر می پوشاند ودر واقع، همه مطالعاتی که براساس نمونه برداری انجام می شود نشان دهنده تغییرات عضلانی بوده تا در بافت همبند باشد.بدلیل اینکه وجود ماشه ها در عضلات بطور بارزی ثانوی به ماشه های موجود در بافت همبند هستند، تزریق در نقاط ماشه ای عضلات یا رهاسازی میوفاشیال در اغلب موارد فایده کوتاه مدتی دارد.

آرتریت

درد آرتریت ناشی ازدرگیری غضروف زیر مفصل نبوده، زیرا که فاقد عصب است، بلکه ناشی از سطح مفصل بوده که یک لایه نازک غضروفی دارد، یا از کپسول مفصل یا ساختمان های بافت نرم در یا درون مفصل می باشد. فاکتورهای رشدی که در جدول این بخش برای رشد مفصل ضروری هستند بیش از این توضیح داده شده است.

یک جنبه منحصر به فرد برای مفاصل سینوویال، همان افزایش سطح فاکتورهای جلوگیری کننده از ترمیم است، که برای جلوگیری از تاثیر فاکتورهای رشدی که ما درون مفصل تزریق می کنیم، کفایت می کند.در واقع مطالعات نشان داده اند که سطح کلاژناز تا 100برابر طبیعی و اتصال به پروتئین تا 24 برابر طبیعی افزایش می یابد. بنابراین فایده تزریق فاکتورهای رشد برای افزایش سطوح فاکتورهای رشد و بهبود آرتریت، بستگی به میزان اتصال به پروتئین و کلاژناز زیر مفصلی دارد.

انتخاب بیمار

قبل از انجام پرولوتراپی به 8 هفته زمان لازم است تا بدن به طور طبیعی بتواند مدت خود ترمیمی را بگذراند. اگر بیماری دچار پیچ خوردگی و ضرب دیدگی شدید شده باشد، جلوگیری از ایجاد چرخه درد پیش از بروز سندرم درد پیچیده ثانویه یکی از فواید آن می باشد. تاثیر پرولوتراپی در جلوگیری از تبدیل به درد مزمن می تواند از پژوهش های مهم در آینده باشد.

زمانی می توان پرولوتراپی را قبل از 8 هفته بدنبال آسیب شروع نمود که بیمار دارای یک سابقه پیچ خوردگی و ضرب دیدگی در ناحیه ای باشد که انتظار تاثیر ترمیم خود به خودی وجود نداشته باشد یا بیمار قادر به کارکردن نباشد.بیماران باردار در سه ماهه اول (بجز تزریقات مفصلی محیطی موضعی) و در سه ماهه آخر بارداری بدلیل ناتوانی در وضعیت گیری، انتخاب مناسبی برای پرولوتراپی نیستند، پیش از شروع پرولوتراپی، اگر باید پرولوتراپی التهابی انجام شود، بهتر است که همه ترکیبات داروهای ضدالتهاب غیر استروییدی 2 روز پیش و 10 روز پس از درمان قطع گردد. با این حال ، در کسانی که بطور معمول پردنیزون( پیش ساز پردنیزولون) می­گیرند از نظر بالینی مؤثر و مفید می­باشد،به طوری که ضدالتهاب­ها جلوی زمان را نمی­گیرند.

آماده­سازی محلول

سرنگ­ها یا ویال­های تزریقی می­تواند به صورت یک چهارم حجم از دکستروز50%(3 میلی لیتر در یک سرنگ 12 میلی لیتر)برای ساختن محلول25% جهت تزریق مفصلی آماده شود. درصد لیدوکایین بر اساس بزرگی ناحیه­ای که باید تزریق شود از4/0% تا75/0% فرق می­کند. برای رقیق کردن استفاده از آب مقطر استریل توصیه می­گردد. محتویات یک بار مصرف باید در پایان روز دور انداخته شوند،و محلولی که از پیش درست می­شود باید خنک نگاه داشته شود.

اگر غیر از آب مقطر استریل برای رقیق­سازی استفاده می­شود، باید از بنزین الکلی استفاده کرد که در شیشه­های بزرگ یا ظروف بزرگ کارخانه­ای وجود دارد.

فنل نیز در شیشه­های کارخانه­ای قابل دسترس است و می­تواند برای درست کردن دقیق دکستروز5/12% و تبدیل به محلول دکستروز- فنل مورد استفاده قرار گیرد. غلظت­های5/0% تا 75/0% نیز می­تواندجایگزین فنل25/1%شود، این نکته را باید به یاد داشت که همیشه حجم تزریق باید کم باشد. عملکرد جزء گلیسیرین به تنهایی مورد مطالعه قرار نگرفته است.سدیم موروآت نیز به صورت محلول5% مورد استفاده قرار می­گیرد. با اضافه کردن 1 تا 2 میلی­لیتر به یک سرنگ 10 میلی­لیتری، می­توان محلول5/0تا 1/0 را بدست آورد.

بجز توسط افراد بسیار کارآزموده و متخصص، بهتر است از کاربرد فنل اجتناب شود و برای نخستین بار درمان بهتر است برای بیمار التهاب کم شدتی با دسکتروز5/12% ایجاد نمود و پس از آن بر اساس نتیجه از محلول­های التهاب زای قوی­تری استفاده کرد.

بویژه برای بیماران دچار افزایش حساسیت شدید که درد پس از تزریق ممکن است به اشتباه تفسیرگردد، پرولیفرانت­های ملایم توصیه می­شود. در موارد انتهایی، کاربرد دکستروز غیر التهاب­زا با غلظت10% که روی آرتریت بررسی شده، ترجیح داده می­شود.

عوارض

شایع­ترین عارضه پرولوتراپی بدتر شدن درد در روزهای 2 تا 7 پس از جلسات تزریق می­باشد. اگر زمان بیشتر از این طول بکشد، ممکن است نقاط ماشه­ای هنوز در تاندون­ها یا رباط­ها باقی مانده باشد یا حجم زیادی موقع تزریق بکار رفته باشد، و یا محلول پرولیفرانت قوی­تری بکار رفته است که منجر به واکنش بیش از حد در تشدید حساسیت مرکزی شده است. در صورت بروز واکنش­های شدید التهابی می­توان از دارو­های ضد التهابی غیر استروییدی، و بندرت نیز از تزریق استروییدها استفاده نمود.

پرهیز از ایجاد آنافیلاکسی بسیار ضروری است. این خطر با سدیم موروآت واقعی است، حتی زمانی­که شرح حال حساسیت به حلزون صدف­دار توسط بیمار گزارش نمی­شود.

لیدوکایین بدون متیل­ پاربن و آب مقطر استریل بدون متیل پاربن به­ عنوان حلال توصیه می­شود و همیشه باید مراقب آلرژی به لاتکس بود.باید اپی­نفرین به راحتی در دسترس بوده، و ترجیحاً داخل سرنگ کشیده شده باشد.

تزریقات اطراف قفسه سینه می­تواند موجب پنوموتوراکس گردد، اگر چه بروز این عارضه با انجام درست و دقیق روش کار بندرت دیده می­شود(یک در ده هزار تزریق بالای دنده).

باید مراقب تزریق دارو بداخل شریان مهره­ای در روش جانبی گردن بود.در رویکرد جانبی و همچنین در موارد تزریق در قاعده جمجمه که سوزن عمقی وارد می­شود باید مراقب تزریق داخل شریان مهره­ای بود. با این حال، تزریق درون شریان مهره­ای زمانی که از محلول دکستروز با حجم کم لیدوکایین(سه چهارم) میلی­لیتر از لیدوکایین1% استفاده می­شود، میتواند موجب التهاب طناب نخاعی گردد. این پدیده بسیار نادر بوده و نشانه­های گذرایی دارد.

احتمال تزریق اینتراتکال حتی با وجود کمک از فلوروسکوپی در مواردی دیده شده است.پس، باید از تزریق فنل در رباط­های فاست اجتناب گردد، مگر با غلظت­های محدود به 25/1% و با حجم بسیار پایین حدود5/0 میلی­لیتر و فقط در دست اشخاص با تجربه انجام گیرد.

آسیب موضعی به اعصاب نیز ممکن است با وجود روش کار دقیق و درست نیز ایجاد شود، و دلیل آن وجود مجاورت رشته­های عصبی در همه جا بوده. ولی هیچ موردی از اختلال حسی پایدار، حتی با بلوک عصبی ترکیبی سوماتیک با فنل، گزارش نشده است. با این حال، برای کم کردن زمان اختلال حسی و نگهداری خوب دامنه حرکت، توصیه به درمان شدید هرگونه نورالژی می­شود.خطر عفونت مفصل با تزریق پرولیفرانت­ها، بیشتر از استروییدها نمی­باشد، که به طور کلی بین یک به ده هزار تا یک به 50 هزار می­باشد. در موارد وجود عفونت مفصلی پس از آرتروسکوپی این مقادیر به حدود 1 به200 می­رسد و بدنبال تعویض کامل مفصل به حدود 1 به100 افزایش می­یابد.

آماده سازی پوست با محلول­های کلرهگزیدین یا بتادین یا الکل توصیه می­شود. تزریق در چند نقطه ماشه­ای با یا بدون مواد پرولیفرانت را می­توان با یک سوزن انجام داد. اگر سوزن و سرنگ در بین تزریقات کنار گذاشته می­شود حتماً روی سطح استریل قرار داده شود. پزشک متخصص درد باید نسبت به آناتومی اسکلت استخوانی آگاهی کافی داشته باشدو از عمق نفوذ برای تزریق نیز اطلاع داشته باشد.

دردهای مقاوم شایعی که به پرولوتراپی پاسخ مناسب می­دهند شامل: سندرم مفصل گیجگاهی– فکی(مفصل تمپوروماندیبولار) که در این سندرم تزریق خیلی ساده در زیر (بین) مفصل انجام می­شود.

دندان قروچه به عنوان یک پدیده بازتابی در نظر گرفته می­شود. این فکر با تکیه بر این نکته است که دست کم برای دوره کوتاهی از زمان، بلافاصله پس از تزریق علائم دندان قروچه ناپدید می­شود، و آن به دلیل اثرات(واکنشی) نورولوژیک است. با این حال هدف از این کار، محکم کردن رباط­ها و کپسول مفصلی برای پیدا کردن وضعیتی است که آرواره بتواند راحت باشد.

روش کار بدین صورت است که بیمار دهان خود را می­بندد ولی دندان­ها را روی هم چفت نمی­کند، کمان زایگوماتیک را در مجاورت زایده کوندیلار فک تحتانی با انگشت دست لمس نموده و با استفاده از یک سوزن شماره30 یا 27 به طول 3 تا 4 سانتی­متری، در فاصله 4 سانتی متر زیر رأس نقطه­ای که لمس می­شود(احساس یک نیم دایره بدست می­آید) سوزن وارد می­گردد.سوزن حدود 2 سانتی­متر وارد و نیم میلی­لیتر از محلول دکستروز 25% تزریق می­شود. در صورت بروز حساسیت شدید دکستروز5/12% ترجیح داده می­شود.

آرتریت شانه

تزریق بین مفصلی شانه معمولاً با رویکرد خلفی انجام می­گردد. محل ورود سوزن یک سانتی­متر زیر زاویه خلفی آکرومیون بوده، سوزن به سمت فوقانی و در حدود 30 درجه جهت داده می­شود و روی خط داخلی طرفی زایده کوراکویید یا داخل به آن تا 4 سانتی­متر وارد می­شود. پنج میلی­لیتر از دکستروز 10 تا 25% برای این محل کافی است. اگر برخورد سوزن با استخوان احساس شود، یعنی اینکه سوزن به قدر کافی به سمت داخل هدف­گیری نشده است.

آسیب روتاتورکاف

نشانه­های چنین آسیبی، حتی با پارگی کامل نیز کاهش پیدا می­کند و برای این منظور باید از دکستروز 10 تا 25% استفاده کرد، فقط این نکته را باید به یاد داشت که اگر پارگی کامل وجود دارد و بیمار نامزد جراحی است، نباید انجام عمل جراحی را به تأخیر انداخت.

پیچ خوردگی بدون پارگی یکی دیگر از مواردی است که کاملاً به پرولوتراپی پاسخ می­دهد.تزریق در بخش خلفی کاف در وضعیتی انجام می­شود که بیمار دست خود را در کنار قرار داده و بازو را به داخل چرخانده تا حاشیه استخوان کتف(اسکاپولا) مشخص گردد.

برای تزریق در منشأ عضله گرد کوچک و بزرگ(ترس مینور و ماژور) سوزن در امتداد لبه خارجی اسکاپولا داخل می­شود، جهت گیری سوزن برای تزریق به سمت داخل بوده تل زمانی که به استخوان برخورد کند، سپس سوزن تا زیر پوست بیرون کشیده شده و به سمت لبه اسکاپولا رانده می­شود. باید دقت نمود سوزن باید آن قدر بیرون کشیده شود که دوباره از مسیر قبلی داخل نگردد. اگر در لمس دردناک باشد، اتصال خلفی بازو به ترس مینور و اینفرااسپیناتوس تزریق می­شود. در مواردی که درد یا کرختی در مسیر دست انتشار دارد، معمولاً احتیاج به تزریق در توده عضلانی اینفرااسپایناتوس می­باشد.

تزریق به سوپرااسپایناتوس با استفاده از رویکرد فوقانی یا طرفی انجام می­­شود.اگر در نواحی طرفی بالایی(پروگزیمال) بازو حساسیت وجود داشته باشد، رویکرد پهلویی(در سطح کوندیلار) مؤثرتر است.

برای تزریق در عضله پکتورال، و ساب اسکاپولار از چند نقطه در مسیر قدامی بازو سوزن داخل می­شود.

تاندینیت(تاندینوزیس)عضله دوسر بازویی

محل ورود عضلات پکتورال،کوراکوبراکیالیس و ساب اسکاپولاریس در بیشتر اوقات منشأ درد در جلوی شانه بوده که علائم تاندینوزیس دو سر بازویی را تقلید می­کنند.

تعریف تاندینوزیس عبارت از صدمه به تاندون در سطح سلولی بوده، و در برخی ا.قات به آن تاندینیت مزمن، تاندینوسوس،تاندینوپاتی مزمن یا آسیب مزمن تاندون هم گفته می­شود. تصور بر این است که پارگی­هایی میکروسکوپی در بافت همبند داخل و یا اطراف تاندون منجر به افزایش سلول­های ترمیم تاندون می­گردد. این روند سبب کاهش قدرت کش آمدن یا فشردگی می­شود و بنابراین شانس پارگی تاندون را افزایش می­دهد.تاندینوزیس گاهی اوقات به دلیل آشنایی محدود از تاندینوپاتی­ها با تاندینیت اشتباه می­شود. تاندینیت یا تاندونیت عبارت از التهاب تاندون است.

تفاوت افتراقی تاندینوزیس با تاندینیت دو سر بازویی از سه عضله نامبرده در بالا را به خاطر بسپارید:

عضله دو سر بازویی

• خاستگاه:

ü     سر کوتاه: زایده کوراکویید اسکاپولا

ü     سر بلند: توبرکل سوپراگلنویید

• محل ورود: توبروزیتی رادیال و آپونوروز بای سیپیتال در فاشیای عمقی بخش داخلی ساعد
• شریان: بازویی
• عصب: موسکولوکوتانئوس(شاخه­های پنجم و ششم گردنیC5وC6)
• عملکرد: خم کردن آرنج و چرخاندن ساعد بخارج(سوپینیشن)
• عضله مخالف(آنتاگونیست): عضله سه سر بازویی

عضله پکتورالیس ماژور

• خاستگاه:

ü     سر کلاویکولار: سطح جلویی نیمه داخلی کلاویکل

ü     سر استرنوکوستال: سطح جلویی استرنوم، شش غضروف دنده ای فوقانی و آپونوروز عضله اوبلیک خارجی

• محل ورود: لبه خارجی حفره اینترتوبرکولار استخوان بازو
• شریان: شاخه پکتورال تنه توراکوآکرومیال
• عصب: پکتورال خارجی و داخلی، سرکلاویکولار: شاخه های پنجم و ششم گردنیC5وC6 ، سر استرنوکوستال شاخه­های هفتم و هشتم گردنیC8وC7 و اول سینه­ایT1
• عملکرد: سر کلاویکولار: خم کردن بازو
• سر استرنوکوستال: باز کردن بازو
• به طور کلی: نزدیک کردن و چرخش داخلی بازو و کشیدن اسکاپولا به سمت جلو و پایین

عضله پکتورالیس مینور

• خاستگاه: دنده­های سوم تا پنجم،نزدیک غضروف مفصلی
• محل ورود: حاشیه داخلی و سطح فوقانی، زایده کوراکویید اسکاپولا
• شریان: شاخه پکتورال تنه توراکوآکرومیال
• عصب: عصب پکتورال داخلی (شاخه­های هشتم گردنیC8و اول سینه­ایT1)
• عملکرد: پایداری اسکاپولا با کشیدن آن به سمت پایین و جلو در برابر دیواره قفسه سینه

عضله کوراکوبراکیالیس

• خاستگاه: زایده کوراکویید اسکاپولا
• محل ورود: داخل بازو
• شریان: بازویی
• عصب: موسکولوکوتانئوس(شاخه­های پنجم و ششم و هفتم گردنیC5وC6وC7)
• عملکرد: نزدیک کردن بازو و خم کردن آن در مفصل گلونوهیومرال

عضله ساب اسکاپولاریس

• خاستگاه:حفره ساب اسکاپولار
• محل ورود: برجستگی کوچک بازو
• شریان: عرضی گردنی و ساب اسکاپ.لاریس
• عصب:عصب ساب اسکاپولار بالایی و پایینی (شاخه­های پنجم و ششم گردنیC5وC6)
• عملکرد: چرخاندن بازو به سمت داخل و پایداری شانه.این توضیحات از آن جهت آورده شده است تا با مرور اناتومی عضلات فوق بتوان افتراق خوبی بین درد با منشأ سر عضله فوق از تاندینوزیس دو سر بازویی داده شود.
• محل ورود پکتورالیس ماژور و ساب­اسکاپولاریس در وضعیتی که بیمار شانه را به سمت خارج چرخانده باشد به طوری که محل­های ورود آن­ها در بالا و در معرض دید و دسترس قرار گیرد، جایگاه تزریق خواهد بود. تزریق در 2 تا 3 ردیف در بالای بازو و 7 تا10 سانتی­متری ابتدای آن انجام می­شود. در محل ورود کوراکوبراکیالیس و پکتورالیس مینور به طور عمودی پایین زایده کوراکویید تزریق صورت می­گیرد.

بورسیت و شلی شانه

بورس، کیسه نازک پر از مایعی است که عملکرد آن روان کردن سطوح برای کاهش اصطکاک بین بافت­های بدن است. در بدن حدود160 بورس وجود دارد که بورساهای عمده در مجاورت به تاندون­های نزدیک مفاصل مانند شانه، آرنج، لگن و زانو هستند.

بورسیت شانه و تاندونیت روتاتورکاف که به روش­های مختلف خوانده می­شوند، التهاب نواحی ویژه مفصل شانه بوده، که موجب بروز نشانه­های مشابهی می­گردند.اصطلاح درست این نشانه­ها سندرم اصابت یا برخورد است. این سندرم زمانی رخ می­دهد، که تاندون­های روتاتورکاف و بورساهای اطراف آن تحریک شده و ملتهب می­شوند(کم شدن فضا). زیرا تاندون­های روتاتورکاف از فضای ساب آکرومیال عبور می­کنند(گذرگاهی از زیر آکرومیون)، که باعث ایجاد درد، ضعف و کاهش حرکت شانه می­گردد.در واقع تاندون­های عضلات روتاتورکاف از فضای باریکی بین زایده آکرومیون استخوان کتف و سربازو عبور می­کنند، و هر چیزی که سبب کوچک­تر شدن این فضا گردد موجب اصابت یا برخورد خواهد شد.از این میان می­توان به برآمدگی­های و خارهای ساب­آکرومیال در استخوان اکرومیون؛خارهای استئوآرتریت در مفصل آکرومیوکلاویکولار، و تفاوت­هایی در شکل اکرومیون اشاره کرد. همچنین، ضخیم شدن یا کلسیمی شدن رباط­های کوراکوآکرومیال نیز موجب پیدایش سندرم اصابت یا برخورد خواهد شد.

شانه شل

اصطلاح شانه شل به حرکت فیزیولوژیک مفصل گلونوهیومرال در دامنه طبیعی اشاره دارد و معمولاً وقتی شل می­گردد که دامنه چرخش خارجی بازو از سمت پهلو بیش از 80 درجه شود.

تزریق به داخل بورسای ساب­آکرومیال با ورود سوزن به اندازه حدود 6/0 سانتی­متر از زیر آکرومیون و کمی زاویه دادن به سمت بالا و سر انجام می­شود.ورود مایع درون سرنگ زمانی مؤثر خواهد بود که به آسامی خارج شود. این فضا یکی است، و التهاب زیر آن می­تواند در جاهای دیگری باعث ایجاد درد شده، به همین دلیل تزریق استرویید می­تواند انتخاب اول باشد. با این حال، با تکرار نشانه­های آن می­تواند باعث ایجاد اختلال در عملکرد ساب آکرومبال گردد. اگر کپسول شانه هم در بخش جلو و عقبی هر دو شل شود، حرکت غیر طبیعی آن سبب بروز سندرم اصابت دایمی خواهد شد. بنابراین، کپسول جلویی از نمای روبرو، با ورود سوزن از یک سانتی­متر خارج و دو سانتی­متر زیر سر زایده کوراکویید و به صورت عمود به پوست چندین بار تحت تزریق قرار می­گیرد. بهترین حالت برای این تزریق چرخش خارجی بازو است طوری که کف دست بالا باشد. برای تزریق به کپسول پشتی از نمای پشتی بازو، به داخل روتاتورکاف وارد شده و در 4 تا 6 منطقه حدود نیم میلی­لیتر تزریق انجام می­گردد.

آرنج تنیس بازان

در اپی کوندیلوزیس خارجی و داخلی درمان با پرولیفرانت­ها بر استرویید ارجحیت دارد، و بهتر است که از همان ابتدا، پیش از تخریب بارز بافت انجام گیرد. تزریقات تکراری زیاد و با حجم کم (در مجموع3 تا 4 میلی­لیتر) از یک پرولیفرانت ملایم برای اجتناب از اثرات التهابی بویژه در نخستین جلسات درمان توصیه می­شود.

در اپی­کوندیلوزیس خارجی، اکستنسورهای مشترک از لبه سوپر اکوندیلار و داخل به کوندیل تحت تزریق قرار می­گیرند. هنگام تزریق باید مراقب بود که در صورت جابجایی نادرست سوزن، فلج آسیبی به عصب رادیال ممکن است ایجاد شود. پس باید تا رسیدن سوزن به استخوان صبر نمود. برای کاهش هر گونه آسیب احتمالی به عصب توصیه بره قرار دادن ساعد در وضعیت چرخش به خارج می­شود.

آرنج گلف بازان

تزریق مشابهی از پرولیفرانت­ها در اپی­کوندیل داخلی برای اپی­کوندیلوزیس داخلی در سه محل توصیه می­شود.اما تزریق سوم نباید آنقدر دور باشد که به عصب اولنار صدمه بزند.

پیچ خوردگی مچ(دوکرون کاذب)

گاهی اوقات، پیچ خوردگی مزمن مچ در سمت رادیال اقلب به اشتباه به عنوان تنوسینوویت تنگ کننده دوکرون تشخیص داده می­شود.اگر نتایج تزریق استرویید در کمپارتمان خلفی در همان اول عالی نبود، تبدیل روش درمانی به درمان بافت نرم توصیه می­شود.

در دررفتگی – پیچیدگی اختصاصی مزمن مچ دست، تزریق معمولاً در مجاورت رباط جانبی رادیال و همچنین در عرض وجه خلفی مچ، جایی که حساسیت با کشیدگی رباط توسط فشار انگشت حس می­شود نیز انجام نمی­شود.

پیچ خوردگی مفاصل انگشت/آرتریت انگشتان

تزریق در مفاصل متاکارپوفالانژیال MCP برای شرایط دردناک با ورود سوزن از روی خط مفصلی قابل لمس متاکارپوفالانژیال، در حالتی که حدود ۷۰ درجه آن را خم کرده باشید انجام شود. در حین عمل، کمی از انتهتی مفصل را بکشید تا فاصله بین آن باز شود و سوزن را تقریبا با ۲۰ درجه شیب به طرف انتها وارد کنید.

تزریقات اینترفانژیال ابتدایی و انتهایی از رویکرد خارجی یا داخلی نزدیک خط مفصل انجام می‌شود.این روش باعث می‌شود تزریق بیشتر کپسولی باشد تا مفصلی. که کاملا مناسب است و منجر به انتشار به رباط جانبی می‌شود که بیشتر منشأ دردهای ناشی از شلی مفاصل است.

تزریق کمی بالای خط وسط (و کمی به سمت خلف)بهتر است. زیرا تماس کمتری با اعصاب انگشتی پیدا می‌کند.یکی از مفاصل که نیاز به توجه ویژه دارد مفصل شست تراپزیومتاکارپال (کارپومتاکارپال)CMC است.که اصولا تمایل به التهاب دارد و برای بیمارانی که حتی مقادیر ناچیزی از دکستروز۵/۱۲ یا ۲۵٪ باعث تشدید درد آنها می‌گردد،می‌توان میزان کمی از استرویید را تزریق نمود.

نگهدارنده ها و تقویت کننده‌های شست برای کاهش تکرار فشار‌های وارده به مفصل شست ضروری هستند. تزریق در دور تا درو مفصل کارپومتاکارپال ممکن است مؤثرتر باشد.البته باید توجه داشت که میزان کل تزریق درون مفصل کارپومتاکارپال نباید از ۱ میلی لیتر تجاوز کند زیرا سبب ناراحتی پس از تزریق خواهد شد.

بورسیت لگن

اگرچه این ناحیه دارای میانجی‌های التهابی درد بوده و ممکن است از تزریق استرویید برای آن مفید باشد،ولی نشان داده شده است که چندین خط پیرامون تروکانتر به سمت ساق می‌تواند باعث ایجاد درد گردد. درمان انتزیس برای تقویت بورسیت که احتمالا به دنبال اختلال عملکرد عضله ایجاد می‌شود می‌تواند در تخفیف درد مؤثر باشد.

آرتریت لگن

تزریق لگن با ورود سوزن در امتداد خط نیم دایره‌ای حول تقریبا ۲ تا ۳ سانتی متر خارج از تروکانتر انجام می‌شود.تزریق هم به صورت عمودی و هم در ابتدا و انتها (پروگزیمال و دیستال ) با تغییر زاویه نوک سوزن برای اتصالات بالایی و انتهایی، و نیز تزریق به درون کپسول بین این دو انجام می‌گردد.

گرفتگی ساق پا / درد بخش داخلی زانو / بورسیت پنجه غازی / احساس زانوی ناپدار

داده‌های حسی از اتصالات داخلی اطراف زانو برای احساس پایداری زانو بسیار مهم هستند.تحریک عضلات نزدیک کننده یا هامسترینگ‌ها منجر به احساس بی‌کفایتی و ناتوانی در تحمل وزن توسط بیمار می‌شود و سبب گرفتگی ران یا ساق پا درحال استراحت شده ودر ایجاد سندرم پاهای بی‌قرار دخالت دارد.تزریق استرویید در بورسای آنسرین بندرت بکار می‌رود. زیرا تزریق به درون محل ورود هامستریگ ها به بخش داخلی زانو با دکستروز،باعث از بین رفتن درد داخلی زانو تا ۹۰٪ موارد بدون نیاز به تزریق استرویید می‌گردد.

محل‌های ورود نزدیک کننده‌های ران و واستوس داخلی از ناحیه نیم‌دایره‌ای تزریق می‌شود که در حول کوندیل داخلی فمور کشیده می‌شود،هم‌چنین، محل ورود هامسترینگ در چند ردیف تزریق می‌شودکه جهت آنها به طور عمودی زیر خط غضروفی زانو قرار دارد.این روش تزریق براحتی در حالی انجام می‌گیرد که زانوی بیمار خم شده و ساق وی به سمت خارج چرخوانده می‌شود و اندام مورد نظر روی میز معاینه قرار گرفته است(وضعیت طاقباز بیمار).

زانوی شل / آرتریت زانو/ درد زانو

منشا و محل اتصال رباط پهلویی و رباط تاجی در شرایط دردناک زانو، تحت تزریق قرار می‌گیرند.

بیشتر رباط های درون فصلی زانو پاسخ مطلوبی را به تزریق ساده درون مفصلی، چه با رویکرد پایین و داخل زانو، یا پایین و خارج زانو، با استفاده از ۴ تا ۶ میلی لیتر از دکستروز۵/۱۲٪ تا ۲۵٪ می‌دهند.البته غلظت ۲۵٪ دکستروز قوی‌تر است.هرچند اگر غلظت اینترلوکین‌ها و متالوپروتئیناز‌ها در مفصل بالا باشد،ممکن است احتیاج به تزریق استرویید باشد. گاهی اوقات، دکستروز۱۰٪ را با مقدار ناچیزی از استرویید (یک دهم دوز همیشگی آن)ترکیب و تزریق می‌کنند.مرکز مفصل باید محل اتصال خطی باشد که به طور فوقانی تحتانی و داخلی- خارجی کشیده شود.در برخی از بیماران ممکن است غشایی مفصل تیبیوفمورال را از اینفراپاتلار جدا کند.این قبیل بیماران که دچار شلی مفصلی(کندرومالاسی)یا سندرم کمپارتمان قدامی هستند، نامزد مناسبی برای تزریق اینفراپاتلار به میزان ۳ میلی‌لیتر از دکستروز۵/۱۲٪ تا ۲۵٪ هستند. بدلیل لوزی شکل بودن پاتلا، برای این تزریق باید حدود ۲ سانتی متر وارد شد.

تاندینوزیس آشیل

برای تاندینوزیس آشیل تزریقات در ناحیه دردناک در تمام طول ناحیه از کالکانئوس تا قسمت نرم عضله پشت ساق(گاستروکنمیوس) صورت می‌گیرد.بدلیل اینکه در این ناحیه جزء التهابی از درجه و شدت پایینی برخوردار است، تزریق پرولیفرانت بدون ایجاد التهاب یا با درجه خفیف التهاب (دکستروز ۱۰٪ تا ۵/۱۲٪) توصیه می‌شود. تزریق هم از سطح داخلی و هم خارجی تاندون آشیل صورت می‌گیرد.

سوزن خیلی به آرامی از سطح داخلی یا خارجی وارد و تا جایی که به مقاومت اندکی برخورد کند(یعنی منطقه اطراف تاندون)بداخل هدایت می‌شود.هدف از ورود به تاندون،مانند تزریق استرویید نمی‌باشد،زیرا هدف از این کار ایجاد و ساخت تاندون بوده نه اینکه تضعیف آن ناحیه باشد.

پیچ خوردگی مکرر قوزک پا /درد مزمن پس از پیچ‌خوردگی قوزک پا

تزریق در ناحیه پایینی و انتهایی (دیستال)رباط‌های تیبیوفیبولار،تالوفیبولار قدامی،کالکانئوفیبولار و تالوفیبولار خلفی به روش نیم‌دایره صورت می‌گیرد که حول استخوان قوزک خارجی و با جهت دادن فوقانی و تحتانی برای تزریق به هر دو محل منشاء و محل اتصال می‌باشد.

مفصل ساب‌تالار نیز مورد مناسبی برای تزریق بوده، زیرا رباط‌های بین استخوانی اهمیت عمده‌ای در ایجاد درد مزمن دارند.در این حال نیز از خط نیم‌دایره‌ای که در ناحیه کشیده شده است به طور عمودی وارد و تزریق انجام می‌شود.تزریق به قوزک داخلی نیز مانند قوزک خارجی است.

رگ به رگ شدگی رباط کف پایی / در رفتگی تیبیالیس خلفی

پیچ خوردگی قوسی بویژه دو رباط کف پایی و فنری را درگیر می کند. رباط فنری همان رباط کالکانئوناویکولار کف پایی است که در سمت داخل زیر پا قرار دارد و اتصال دهنده کالکانئوس به استخوان ناویکولار است. اگرچه روش داخلی تزریق منفرد معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد، مطمئن تر این است که تزریق با استفاده از یک سوزن شماره ۲۷ و طول ۳ سانتی متر بطور جداگانه به رباط های کف پایی و فنری تزریق شود. معمولا بسیاری از بیماران از تزریق اولیه استرویید نتیجه می گیرند، اما اگر بیمار دچار درد راجعه گردد استفاده از پرولیفرانت های ملایم ممکن است بهترین کمک به تقویت کف پا در تحمل وزن باشد.

نگهداری قوس داخلی پا با وسایل ارتوپدی کف پایی، برای پیش گیری از تزریق بیش از حد به کار می رود. تزریق در تیبیالس خلفی در محل اتصال ناویکولار صورت می‌گیرد.

متاتارسالژی / نورومای مورتون / آرتریت پنجه پا / هالوکس والگوس

متاتارسالژیا با پوشیدن کفش مناسب بهبود می یابد. البته با حذف ناتوانی بافت همبند در پشتیبانی از مفصل متاتارسوفالنژیال امکان پذیر است. تزریق از پشت پا در حالی انجام می شود که انگشتان خم شده اند. تزریق هم می‌تواند به دور از برآمدگی استخوانی باشد، هنگام خم کردن انگشتان، و هم نزدیک کردن آن‌ها، زیرا تزریق هم در داخل کپسول و هم در داخل مفصل مفید است.با استفاده از یک سوزن ۲۷ معمولا یک سانتی متری تزریق انجام می شود.تزریق داخل مفصل ضروری نبوده، زیرا تزریق زیر کپسول مفصلی نیز اثری مشابه با آن دارد.

نورومای مورتون بستگی به تحریک ناشی از ناپایداری خط متاتارسال دارد، و تزریق ساده متاتارسال از پشت پا درد را تخفیف می‌دهد.تزریق در هالوکس والگوس ممکن است درد را کمی بهتر کند ولی آن را اصلاح نمی‌کند.

التهاب غضروف دنده‌ای جناغی کاذب

در این مورد با لمس میانی قفسه سینه و در امتداد رباط های دنده‌ای-جناغی یا پکتورالیس داخلی درد موضعی مشخص می‌شود.تزریق با استفاده از سوزن شماره ۲۷ و طول ۴ سانتی متری با فاصله ۵/۲ سانتی متری از خط وسط و ۳۰ درجه به سمت خط وسط عمودی بدن انجام می شود.

درد کشاله ران/ التهاب استخوان عانه / مقاربت دردناک

این موارد از بیماری های مشترکی هستند که تنها با رویکرد قدامی می‌توان تزریقات را انجام داد. با رویکرد قدامی محل اتصال نزدیک کننده ها و سیمفیز پوبیس را می‌توان تحت تزریق قرار گیرد.در سیمفیز پوبیس به طور عمودی تا عمق ۲ تا ۴ سانتی متر وارد شده و بالای ستیغ پوبیس که ناحیه دردناک است و به فاصله یک سانتی متر از هم که محل اتصال عضلات پکتینئوس و هرمی و شکمی را بپوشاند، در وضعیتی که بیمار طاق باز قرار گرفته است و پای مقابل کشیده و سوزن با پوست زاویه ۹۰ درجه دارد. تزریقات انجام می شود.هنگام تزریق سوزن با زاویه ۹۰ درجه وارد می شود و توبروزیتی ایسکیال لمس می گردد. سپس، در خط مستقیم و با زاویه عمودی برای تزریق در محل اتصالات عضلات نزدیک کننده بزرگ و کوچک و دراز (آدکتورهای ماگنوس برویس و لانگوس) وراست شکمی اقدام می‌شود. در موارد مقاربت دردناک، کف خلفی لگن شایع ترین محل درد بوده، و می‌توان پس از ضدعفونی ناحیه در جهت عمودی – خارجی در طول شاخه ایسکیوپوبیک از جهت پشت تزریق را انجام داد.

سیاتیک

در ناحیه پشتی گلوتئال چند لایه رباط و اتصال عضلانی وجود دارد که از عوتمل مؤثر در ایجاد درد انتشاری هستند درد کشاله ران یا درد پایین شکم اغلب از رباط ایلیولومبار درد انگشت شصت پا از رباط مفصلی لگن منشاء می‌گیرد و همچنین رباط ساکروایلیاک SIو اتصالات گلوتئال می‌تواند درد را در جهات گوناگون ساق پا منتشر کند.بخش پایینی رباط ساکروایلیاک که زیر خار خاصره خلفی فوقانی PSIS قرار دارد از محل های شایع تزریق است. این نواحی اغلب مسؤول دردهای پشت ساق پا است.

تزریق در این ناحیه منطقه بین نوک تحتانی خار خاصره خلفی فوقانی ونقطه ای در استخوان پایین خارج سوراخ سیاتیک را تحت پوشش قرار می‌دهد.درد خلفی ساق پا به طور شایعی از اتصالات رباط‌های خاری – خارجی و برآمدگی خارجی (ساکروتوبروس و ساکرواسپاینوس)به لبه ساکروم منشاء می‌گیرد.باید از سوزن ۴ سانتی متری یا کوتاه تر(بویژه در افراد لاغر)استفاده شود.شخص تزریق کننده باید مطمئن شود که سوزن ابتدا روی ساکروم قرار گرفته است پیش از آنکه روی لبه ساکروم لغزیده شود.هر گزارش نشده است ولی از سوراخ کردن روده باید پرهیز کرد.پس باید شروع ورود سوزن به سمت داخل و تماس استخوانی احساس شود. تزریق به توده گلوتئال در تمام ناحیه منشاء گلوتئال می تواند مفید باشد و برای اطمینان از پوشش کافی می‌توان تزریقات را در چند خط انجام داد.

برای سندرم پیریفورمیس ، محل اتصال روی تروکانتر خلفی باید بطور عمودی تحت تزریق قرار گیرد. در این مورد نیز تا برقرار نشدن تماس استخوانی تزریق نباید انجام شود،زیرا عصب سیاتیک خیلی نزدیک به تروکانتر کوچک است.برای موفقیت عمل رباط تحتانی ساکروایلیاک تحت تزریق قرار می‌گیرد،زیرا می‌تواند درد پشت ساق پا را تقلید کند.اگر بیمار هنگام نشستن نیز درد دارد احتمال درگیری عضله دوقلو نیز وجود دارد و باید تحت تزریق قرار گیرد. بنابراین هم رگ به رگ شدگی هامسترینگ وهم پیچ خوردگی و ضرب دیدگی عضله دوقلو را می‌توان با تزریق در جهت عمودی به توبروزیتی ایسکیال از سمت پشت تحت درمان قرار داد.سپس،چند تزریق دیگر انجام می‌شود. سوزن به سمت پشت جهت داده می شود،و نقطه ورود ان در طول خلف ایسکیوم به طرف خار ایسکیال هل داده می‌شود. در این مورد نیز تماس استخوانی مهم بوده، زیرا عصب سیاتیک از طریق سوراخ بزرگتر سیاتیک درست بالای خار ایسکیال از لگن خارج می‌شود.

کمردرد

درد حاد و مزمن کمر، لگن و اندام تحتانی اغلب می‌تواند درد ارجاعی از نقاط ماشه‌ای موجود در رباط‌ها یا ساختمان ‌های وتری اطراف ساکروم یا خار کمری باشد.سندرم شکست جراهی کمر می‌تواند به دلیل ناپایداری ساختمان های وتری و رباط‌ها باشد.درد مزمنی که شکستگی های ناشی از پوکی استخوان ایجاد می‌کند می‌تواند ناشی از شلی تروماتیک رباط‌های ستون فقرات و درد ناشی از مفاصل فاست و رباط ‌های عرضی دنده‌ای یا از اتصالات عضله لانژیسیموس منشاءگرفته باشد. پس باید برای همه این موارد لمس صورت گیرد که البته به دلیل عمقی بودن رباط ساکروایلیاک لمس تقریباً امکان پذیر نمی‌باشد.

شایع‌ترین اشتباه پیدا کردن بالای ستیغ ایلیاک بوده، و بیشتر افراد آن را دو تا سه سانتی متر بالاتر از جای واقعی علامت گذاری می‌کنند. هنگام تزریق پس از تشخیص بالای ستیغ ایلیاک، باید به یاد داشت که زایده عرضی مهره پنجم کمری ۵L زیر بالاترین محل ستیغ ایلیاک است. سوزن را به صورت عمودی تا عمق یک سانتی متری عمیق تر از ارتفاع ستیغ ایلیاک و نیم سانتی متری زیر نقطه ای که در بالای ستیغ ایلیاک علامت گذاری شده است، وارد می‌گردد.این نقطه در یا نزدیک زایده عرضی مهره پنجم کمری است.در این حال، بر اساس میزان حساسیت از مهره دوم تا مهره چهارم کمری تزریق می‌شود.هنگام تزریق به مناطق بالاتر یعنی مهره اول و دوم کمری باید از ایجاد پنوموتوراکس پیشگیری کرد.

سردردها

برای سردردهای با منشاء عضلانی ابتدا یک خط در عرض گردن حدود یک انگشت زیر پایه جمجمه را علامت گذاری کرده و نقطه ورود در سطح زایده خاری مهره دوم گردنی ۲C به گونه ای وارد می‌گردد که سوزن در جهت فوقانی نشانه گیری شده باشد و باید پس از حدود ۲ تا ۴ سانتی متر با جمجمه برخورد کند سپس، باید سوزن بیرون کشیده شود و به سمت پایین جهت داده شود تا جایی که پس از حدود ۴ سانتی متر نوک سوزن وارد محل اتصال عضله رکتوس کاپیتیس شود. باید دقت نمود که تزریق در این منطقه می‌تواند باعث ورود دارو به داخل شریان مهره ای گردد، بنابراین، پس از تزریق آسپیراسیون سنگ ضروری بوده، و توصیه به استفاده از بی حس کننده ها با غلظت پایین (۱/۰٪ تا ۲۵/۰٪) می‌شود. بطور مشخص ۴ نقطه در محل اتصال عضلات دوطرف گردن وجود دارد که حدود ۵/۱ سانتی متر از خط وسط فاصله دارد. از پایه جمجمه در هر طرف خط وسط با فاصله ۵/۱ سانتی متر از هر طرف ۴ خط عمودی کشیده می‌شود و سپس روی این خطوط با فواصل ۵/۱ تا ۵/۲ سانتی متر تزریقات پس از آسپیراسیون سرنگ انجام می‌گردد.

درد گردن

عمق رباط عرضی دنده مربوط به پشت در سطح اولین سینه‌ای۱Tتقریبا برابر عمق تزریق برای بدنه خلفی مهره هفتم گردنی۷C از سمت خارج و داخل است. تزریقات بویژه در طول یک خط صاف انجام می‌شود. در سطح گردنی سوزن ۱۰ تا ۲۰ درجه به سمت پایین زاویه داده می شود تا از ورود ناخواسته به بدنه مهره پیش‌گیری گردد.

درد بالای پشت تنه

وضعیت درست برای تزریق در این مورد بسیار مهم است، زیرا بیمار باید برای تزریقات پشت، گردن و پایه سر و همچنین شانه کاملا راحت باشد.برخی از متخصصین درد ترجیح می‌دهند که بازو‌های بیمار از هر دو طرف آویزان باشد تا بهتر بتوان دنده‌ها را در عمق نیم سانتی متر لمس کرد.در هر حال، قرار دادن درست محل سوزن، و انتخاب صحیح عمق آن، بهتر از لمس بیمار در هر عمقی است.

• شروع تزریق با ورود از سطح مهره پشتی پنجم تا ششم سینه‌ای۶T– ۵T ، یعنی جایی است که دنده‌ها در سطحی ترین وضعیت خود هستند.
• استفاده از سوزن کوتاه (۵/۱ تا۵/۲ سانتی متر)توصیه می‌شود.
• پس از لمس دقیق مهره‌ها و دنده‌ها، ورود سوزن با زاویه ۵ تا ۱۰ درجه، و پیدا کردن دنده ها در عمقی حدود ۵/۱ سانتی‌متر از سطح پوست انجام می‌گیرد.
• در صورت عدم پیدا کردن دنده‌ها، دوباره محل با دست لمس گردد و سپس سوزن دوباره از پوست وارد شود. و این بار سوزن کمی بیشتر داخل گردد(یعنی حدود ۵/۱ سانتی متر بیشتر)
• عمق دنده برای تزریق بعدی تعیین شود.
• رباط عرضی دنده و فاست، رباط‌های کلیدی برای درد داخل کتف هستند. توصیه به تزریقات نامساوی می‌شود تا پوشش کافی دارویی صورت گیرد.
• جایی که رباط عرضی دنده در سطحی ترین وضعیت پیدا شد، علامت گذاری شده تا عمق آن برای تزریق در سطوح بعدی تعیین می‌گردد.توجه کنید که این عمق در سطح اولین مهره سینه ای ۱T و بطور مشابه در دوازدهمین مهره سینه‌ای ۱۲T در افراد با جثه متوسط حدود ۵/۱ سانتی‌متر افزایش می‌یابد. برای تزریق در هر سطح اگر دنده در عمق مشخص شده پیدا نگردید از اصول اولیه برای پیدا کردن دنده استفاده شود.در هر سطح، سوزن در همان راستایی که در سطح قبلی وارد شده است و بی خطر است وارد گردد.این روش برای هر دو رباط عرضی دنده و خاصره‌ای دنده‌ای بوده که از دلایل شایع درد ناحیه پشت با انتشار به دست یا سر می‌باشد.

عمق تزریق رباط فاست سینه­ای معمولاً 5/1 سانتی­متر عمیق­تر بوده و سوزن باید به طور ناچیزی به سمت داخل جهت داده شود.عضلات مولتی فیدوس نیز به همین روش تزریق می­گردد.باید توجه داشت که داخلی ترین خط تزریق مربوط به این عضلات بوده، و تزریق فقط زمانی انجام می­شود که به تزریق در رباط خاصره­ای دنده­ای و عرضی دنده پاسخ ندهد.تزریق در رباط بین خاری در سطح مهره­ای پشتی برای هنگامی نگه داشته می­شود که به تزریقات خارجی تر پاسخ ندهد.

تزریق به بخش پشتی فوقانی تراپزیوس با بالا بردن بازوها و تا جایی انجام می­شود که آرنج در سطح شانه قرار گیرد.این کار برای این است که استخوان ترقوه آن قدر بالا بیاید که محل اتصال پشتی فوقانی تراپزیوس با ایمنی بیشتری تحت تزریق قرار گیرد. تقریباً 3 تزریق در سه نقطه به فواصل 5 سانتی­متر از خارج ترقوه انجام می­شود. می­توان عضلات رومبویید و بالا برنده اسکاپولا را نیز تحت پرولوتراپی قرار داد.

موارد مهم درباره تزریق در خط وسط

1. عضله مولتی فیدوس(ماهیچه چند شکافه) از همان ردیفی تزریق می­شود که خط تزریق رباط فاست است، ولی سوزن کمی داخل تر قرار می­گیرد.
2. برای هر تزریقی در خط وسط یا موازی خط وسط بایدد دوباره زایده نخاعی را با دست لمس نمود تا فاصله ایمنی از خط وسط حفظ شود، زیرا در برخی از بیماران یک اسکولیوز خفیف می­تواند مهره پایین­تر یا بالاتر را از خط کشیده شده کنارتر قرار دهد.
3. تزریق در رباط فوق خاری همانند تزریق در رباط بین خاری است و گاهی هر دو با هم انجام می­شود، و همراه با تزریق در عضله مولتی فیدوس هنگامی انجام می­شود که درد بیمار بیشتر به خط وسط متمایل بوده تا اینکه کنار آن باشد.
4. برای عضلات رومبویید و بالا برنده اسکاپولا، بازوی بیمار باید پشت شانه وی قرار داده شود و چرخش داخلی به آن داده می­شود.اگر این وضعیت برای بیمار ناراحت کننده باشد، بازوی بیمار را می­توهن از کناره­های میز به پایین آویزان کرد.
5. تزریق در عضله بالا برنده اسکاپولا در بالای خار اسکاپولا و نسبت به نوک آن داخل و در عمق حدود5/1 سانتی­متر عمیق­تر از تزریق برای عضله رومبویید انجام می­شود.

نکات بالینی

1)    موارد کاربرد

موارد کاربرد درمان احیا کننده با استفاده از تزریق برای بازسازی و پرولوتراپی شامل موارد زیر است:

• انتزوپاتی­های دردناک، تاندینوزیس یا لیگامنتوزیس ناشی از استفاده بیش از حد، شرایط شغلی یا وضعیتی مانند اختلالات حرکتی تکراری
• انتزوپاتی، لیگامنتوزیس یا تاندینوزیس دردناک ثانویه به پیچ خوردگی­ها و ضرب دیدگی.
• بیش حرکتی دردناک، ناپایداری و نیمه در رفتگی مفاصل محوری ثانویه به شلی رباط­ها همراه محدودیت حرکت
• شکستگی ناشی از فشرده شدن مهره همراه با بدشکلی گوه­ای که سبب اضافه کردن فشار روی ترکیب وتری – رباط خلفی می­شود.
• نیمه در رفتگی دردناک راجعه دنده­ها در مفاصل عرضی – دنده­ای، مهره­ای - دنده­ای و دنده­ای-جناقی
• استئوآرتریت، اسپوندیلوزیس و اسپوندیلولیستزیس
• دردهای کمری، پشتی و گردنی پس از جراحی(با یا بدون کارگذاری وسیله)
• درد با منشأ ستون خلفی مقاوم به درمان با استرویید داره­های ضدالتهاب غیر استروییدی و امواج رادیویی RF
• بهبود شرایط برای درمان­های فیزیوتراپی و ماساژ درمانی
• اختلالات داخلی دیسک

2)    موارد کاربردی درمان با پرولوتراپی

• سندرم گردنی – جمجمه­ای، سردردهای با منشأ گردنی اختلال مفصل فاست میانی – گردنی، مفصل آتلانتوآگزیال، آتلانتو- اکسی­پیتال، اختلالات داخلی دیسک دوم تا ششم گردنی C2-3تاC5-6
• سندرم سمپاتیک خلفی گردن(سندرم باره لیو)
• تورتیکولی
• درد خط وسط ستون فقرات گردنی، پشتی و کمری با منشأ ناشناخته
• سندرم درد گردن و شانه(سرویکوبراکیال)
• سندرم آسیب ناشی از خم شدن بیش از حد به عقب یا به جلو
• سندرم رگ به رگ شدن و ضرب دیدگی کمر، پشت و گردن
• ناپایداری مفصل ساکرو ایلیاک
• سندرم درد میوفاشیال
• سندرم ستیغ ایلیاک
• سندرم اصطکاک ایلیوکوستال
• سندرم ایلیولومبار
• سندرم پیریفورمیس
• اسپوندیلیت آننکیلوزان

3)    موارد منع کاربرد پرولوتراپی

• حساسیت بی حسی کننده­ها
• عفونت باکتریایی،موضعی یا عمومی بدن
• استعداد به خون­ریزی بدلیل بیماری یا مصرف دارو­های ضد انعقاد
• ترس از عمل یا سوزن
• ضایعات بدخیم بافت عضلانی و استخوانی
• اختلالات جدید عصبی، مانند سفالژی مقاوم به درمان گشادی یک طرفه مردمک­ها، بی اختیاری ادرار و مثانه
• نیاز به مقادیر زیاد آرام بخشی
• احساس شدید درد یا عدم بهبود درد پس از تزریق بی حس کننده

موارد اختصاصی منع کاربرد

• آرتریت حاد (عفونی، نقرس، رماتیسم، پس از صدمات همآرتروز)
• بورسیت یا تاندونیت حاد
• نیمه در رفتگی حاد، جابجا شدگی یا شکستگی
• حساسیت محلول­های تزریقی مانند فنل،دکستروز یا سدیم موروآت