دکتر علی محمدزاده جوریابی(M.D)– دکتر محمد حقیقی(M.D)- دکتر فریدون مرتضوی نجف آبادی(M.D)- دکتر عباس صدیقی­نژاد(M.D)- دکتر بهرام نادری(M.D)- دکتر کامبیز فرقان پرست(Ph.D)- دکتر غلامرضا مختاری(M.D)- دکتر فرشید پوررضا(M.D)

چکیده

مقدمه: پیوندکلیه بهترین روش درمان نارسایی کلیه است و اداره بیهوشی طی این جراحی ارزش بسزایی دارد. یکی از مهمترین نکته­های بیهوشی در پیوند کلیه حفظ عمق کافی بیهوشی با دوز مناسب دارو در طی جراحی است. برداشتن کلامپ شریانی پس از آناستوموز رگهای کلیه­دهنده به گیرنده یکی از مراحل مهم پیوند است که طی آن کلیه فرد اهداکننده (با عملکرد مناسب) درمسیر گردش خون بیمار قرار می­گیرد.

مواد و روش­ها: مطالعه­ای توصیفی-تحلیلی بر25 بیمار مورد پیوند کلیه در بیمارستان رازی انجام شد. تغییر عمق بیهوشی بااستفاده از عدد BIS (در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و میزان حداکثر آن طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ) و بررسی باز شدن مردمک (در فاصله 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ) تجزیه و تحلیل شد. در تمام بیماران با روش یکسان بیهوشی عمومی داده شد. یافته­ها با نرم افزار SPSS v16 وآزمون­های Paired-T و U Mann Whitney آنالیز شدند.

نتایج: تفاوت میانگین و انحراف معیار حداکثر عدد BIS طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی (9/13±68/32) نسبت به میانگین و انحراف معیار لحظه برداشتن کلامپ شریانی(10/65±59/48) از لحاظ آماری معنی­دار بود (P<0/0001) . مردمک نیز در 84٪ بیماران بلافاصله پس از برداشتن کلامپ شریانی بازتر شد ولی بین باز شدن مردمک و تغییر BIS از لحاظ آماری ارتباط معنی­داری پیدا نشد.

نتیجه­گیری: به نظر می­رسد عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی پس از اتمام آناستوموز رگ­ها در کلیه پیوندی کاهش می­یابد. همچنین ما نشانه جدیدی باعنوان نشانه مردمک (Pupil Sign) پیدا و معرفی کردیم، این علامت نشانگر بازشدن مردمک پس از برقراری ادرار از کلیه پیوندی است که کاربرد بالینی آن می­تواند پیش­بینی زودهنگام موفقیت پیوند کلیه پیش از برقراری ادرار باشد.

کلید واژه­ها: آناستوموز/ بیهوشی عمومی/ پیوندکلیه/ مردمک/ مونتورینگ هشیاری

مقدمه

عنصر اساسی و الزامی در بیهوشی، نداشتن هشیاری یا از دست رفتن توانایی پردازش افکار واندیشه است علاوه بر ایجاد خواب، اجزای دیگری از جمله فراموشی، بی­دردی و برخی موارد شلی عضلانی برای ایجاد عمق مناسب بیهوشی باید فراهم شود.

کافی نبودن عمق بیهوشی بیمار که عمدتا حاصل ناکافی بودن مقدار داروهای هوشبر یا ضددرد است می­تواند باعث بروز اختلال قابل توجه در شاخص­های همودینامیک بیمار ازقبیل فشارخون و ضربان قلب شود لذا پایش عمق بیهوشی بویژه در سن و بیمار خاص اهمیت بسزایی دارد که این حالت بویژه در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه می­تواند خطرآفرین باشد. یکی از مهم­ترین اعمال جراحی در این بیماران، پیوند کلیه است. پیوند کلیه از مهم ترین و با صرفه­ترین روش­های درمان نارسایی مزمن کلیه استکه منجر به کاهش مرگ و میر 40-60 درصدی در مقایسه با روش­های دیگر مانند همودیالیز می­شود. بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه بیماری­های زمینه مانند دیابت، فشارخون بالا بیماری­های ایسکمی قلب و ... هستند که برای دریافت کلیه پیوندی متحمل ماه­ها انتظار و مراحل مختلف آماده­سازی پیش از پیوند می­شوند از این رو اداره حول و حوش جراحی این بیماران در حفظ زندگی آن­ها و کلیه پیوندی اهمیت بسزایی دارد. از مهم­ترین نکته­های بیهوشی در این بیماران حفظ عمق کافی بیهوشی با دوز مناسب دارو درطی جراحی است. در مدت بیهوشی برای پیوند کلیه سعی براین است که از داروها و هوشبرهائی استفاده می­شود که نارسایی کلیه تاثیری بر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک آن­ها نداشته باشد.

برخی مطالعات جدید حاکی از تأثیر نارسایی کلیه بر فارماکودینامیک داروها احتمالا به دلیل اسیدمی، هیپوآلبومینمی وحجم توزیع بالا در این افراد است.

در پیوند، کلیه فرد دهنده پس از آزاد شدن و قطع رگ­های تغذیه­کننده آن توسط تزریق سالین نرمال سرد به داخل رگ­های اصلی آن شستشو و تا آماده کردن فرد گیرنده که همزمان با فرد دهنده در اتاق عمل مجزا تحت جراحی قرار دارد، در محیط سرد با مواد نگهدارنده لازم قرار داده می­شود. پس از ایجاد شرایط لازم، کلیه پیوندی درمحل لگن به مثانه و عروق پیوند یا به اصطلاح آناستوموز می­شود و پس از آن مرحله برقراری جریان خون شریانی یا برداشتن کلامپ شریانی است که یکی از مراحل حساس و اصلی عمل جراحی پیوند کلیه به حساب می­آید. پس از این مرحله موفقیت پیوند با تغییر رنگ مناسب کلیه قابل حدس خواهد شد و با برقراری جریان ادرار قابل تأیید می­باشد.

یافته­­های اولیه بالینی ما طی عمل پیوند کلیه مؤید تغییر در اندازه مردمک بلافاصله پس از برداشتن کلامپ شریانی بعد از اتمام آناستوموز بود که این یافته می­توانست با توجه به مطالعات قبلی که باز شدن مردمک را معیار حساسی در تشخیص کاهش عمق بیهوشی می­دانند مطرح کننده تغییر عمق بیهوشی پس از این مرحله باشد.

برای بررسی کامل­تر، این مطالعه طراحی شد که به توصیف تغییر عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی بااستفاده از پایش BIS و باز شدن مردمک بپردازد.

دستگاه BIS یکی از ابزارهای تعیین عمق بیهوشی است که باتجزیه و تحلیل امواج الکتروانسفالوگراف (EEG) سطح هوشیاری را درفاصله صفر تا صد تعیین می­کند. فرد هشیار عدد 95 تا 100 را به خود اختصاص می­دهد. در فاصله 70 تا 80 هوشیاری بتدریج از دست می­رودو بیهوشی مطلوب در فاصله 45 تا60 بدست می­آید. داروهای هوشبر وضدددرد بر عدد BIS تأثیر گذاشته و با کاهش سطح خونی این داروها عدد BIS افزایش می­یابد.

رفلکس مردمک یکی از رفلکس­های عصبی است که علاوه بر تنظیم نور وارده به چشم از طریق تغییر اندازه مردمک، تحت تأثیر سیستم اتونوم نیز قرار دارد و باتحریک سمپاتیک باعث گشادی مردمک ودر تحریک پاراسمپاتیک تنگی آن را سبب می­شود.

البته در بررسی­های Bestasو همکاران بر 50 بیمار تحت جراحی پیوند عروق کرونری عدد BIS پس از برداشتن کلامپ عروقی تغییری نداشت. در مطالعه Constant و همکاران بر 24 کودک بیهوش شده با سوفلوران، گشاد شدن مردمک معیار حساس­تری در تشخیص تحریک دردناک نسبت به ضربان قلب، فشارخون و BIS بوده است. در مطالعه Barvais و همکاران بر 12 بیمار حین اینداکشن بیهوشی با پروپوفل و رمی­فنتانیل متوجه شدند که ارزیابی کاهش اندازه مردمک (تنگ شدن) به دنبال تجویز دوز تیتره مخدر به منظور کنترل درد در تحریک دردناک نسبت به تغییر همودینامیک (ضربان قلب، فشارخون) و BIS حساستر است لذا ما در این مطالعه بر آن شدیم که هردو معیار عدد BIS و باز شدن مردمک و ارتباط بین آنها را با هم بررسی کنیم.

مواد و روش­ها

این مطالعه بصورت توصیف تحلیلی Analytic study Descriptive)) بر بیمارانی که به علت نارسایی مزمن غیرقابل برگشت کلیوی در بخش پیوند کلیه مرکز آموزشی درمانی رازی رشت بستری و در فاصله سال­های 87-86 تحت عمل جراحی پیوند کلیه از دهنده زنده قرار گرفته بودند انجام شد.

بیماران پیوندی با معیارهای ورود زیر وارد مطالعه شدند:

1-کاندید عمل پیوند از دهنده زنده 2-جنس مرد (برای حذف اثر جنس بر نتایج مطالعه) 3- رده سنی 50-30 سالگی 4-کنترل بودن بیماری­های زمینه یا عوارض نارسایی کلیه مانند فشارخون بالا یا دیابت 5-نداشتن سایقه جراحی چشم 6-استفاده نکردن از داروهای آنتی­کولی­نرژیک 7- نداشتن آنیزوکوری.

براساس پایلوت انجام شده بر 20 بیمار با بررسی متغیر BIS پیش و بعد از برداشتن کلامپ داده­ها توزیع نرمال داشتند و حجم نمونه با سطح اطمینان 95% تقریبا 25 مورد بدست آمد.

Z_{1 –}^α_/2= 1.96

             (z₁ – α/2 + z₁ – β) ^z (s1²+s2²)

           ^{µ 1- µ 2) 2}    )

Z1 – β= 0.85                                                               s1= 11.72

                                               S2=9.65

(پیش از برداشتن کلامپ)µ1 = 58.5

(پس از برداشتن کلامپ)µ2 = 66.95

اطلاعات مورد نیاز مطالعه توسط پرسشنامه­ای حاوی اطلاعات فردی (شماره پرونده­-سن-وزن بیمار)، BIS پس از القای بیهوشی، BIS لحظه برداشتن کلامپ شریانی پس از اتمام آناستوموز و میزان حداکثر BIS طی 5 دقیقه نخست پس از برداشتن کلامپ شریانی بدست آمد که توسط نکنسین بیهوشی تکمیل می­شود.برای ثبت عدد BIS، از دستگاه مدل ­Aspect X-Platform ولیدهای Aspect- Quatro استفاده شد و علایم حیاتی بیماران نیز در طی جراحی به طور مداوم ثبت شد.

همه بیماران پس از آماده­سازی و اتصال پایشگرها (الکتروکاردیوگرام، کاپنوگراف، پالس اکسیمتر، IBP) تحت القای بیهوشی قرار گرفتند. سعی بر این شد که روش القاء در تمامی بیماران یکسان باشد. برای القای بیهوشی برای تمامی بیماران از 5 میلی لیتر/کیلوگرم سالین نرمال قبل از القاء بیهوشی، فنتانیل 2 میکروگرم/کیلوگرم، میدازولام 1 میلی گرم، تیوپنتال سدیم 3 میلی گرم/کیلوگرم و سپس آتراکوریوم 0/1 میلی گرم/ کیلوگرم استفاده شد.

حفظ بیهوشی نیز در مدت جراحی با تجویز هالوتان و نیتروس اکسید و اکسیژن صورت می­گرفت. مخدر و شل­کننده در فواصل 30 دقیقه­ایتجویز می­شد. در صورت افزایش عدد BIS (بیش از 60 همراه با تغییر همودینامیک یا بیش از 70 بدون در نظر گرفتن تغییر همودینامیک) مخدر زودتر از 30 دقیقه تجویز می­شد.

عدد BIS بیماران در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و بیشترین مقدار آن طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی در فرم مربوط ثبت می­شد.

تغییر اندازه مردمک نیز توسط متخصص بیهوشی در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و تا 5 دقیقه پس از آن به روش visual چک می­شد و در فرم مربوط ثبت می­شد.

اطلاعات و داده­های خام بدست آمده توسط نرم­افزار SPSS V16 آنالیز آماری شد.

ابتدا با استفاده از آزمون آماری Kolmogorov – Smirnov Z مشخص شد که کدامیک از مقدارها و داده­های موجود توزیع نرمال دارند. در مورد متغیرهایی که از توزیع نرمال برخوردار بودند جهت مقایسه داده­ها بین دو گروه از آزمون آماری Paired-T و در مورد داده­هایی که توزیع نرمال نداشتند از تست نان پارامتریک U Mann Whitney استفاده شد.

کمتر از 0/05 برای تعیین قابل ملاحظه بودن تفاوت­ها در نظر گرفته شد.

نتایج

با استفاده از آزمون Kolmogorov-Smirnov Z مشخص شد که مقادیر BIS در زمان­های مختلف دارای توزیع نرمال بوده لذا از آزمون­های پارامتریک استفاده شد. یافته­های جدول 1 نشان می­دهد که میانگین بیشترین عدد BIS طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی(9/13±68/32) از میانگین عدد BIS لحظه برداشتن کلامپ شریانی (10/65±59/48) بیشتر است و آزمون Paired-T این تفاوت را قابل ملاحظه نشان می­دهد (P<0/0001) که از نظر آماری هم معنی دار است.

جدول 2 نشان می­دهد در 21 مورد (%84) از بیماران در فاصله 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ، باز شدن قابل رویت در مردمک مشاهده شد و با استفاده از آزمون Kolmogorov-Smirnov Z مشخص شد که مقادیر BIS در وضیعت­های مختلف مردمک دارای توزیع نرمال نبوده لذا از تست نان پارامتریک U Mann-Whitney استفاده شد که نشان داد میانگین BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی در افرادی که مردمکآنها پس از برداشتن کلامپ شریانی باز شده بود در مقایسه با افرادی که مردمکشان بدون تغییر بود تفاوت معنی­دار ندارد.

جدول 3 نشان می­دهد که میانگین تغییرات BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و طی 5دقیقه پس از آن در افرادی که مردمک آنها پس از برداشتن کلامپ شریانی باز شده بود در مقایسه با افرادی که مردمکشان بدون تغییر بود تفاوت معنی­دار ندارد.

جدول1: مقایسه میانگین عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی وبیشترین عدد BIS طی 5 دقیقه پس از آن

جدول 2: توزیع فراوانی وضعیت مردمک و مقایسه میانگین عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی در وضعیت­های مختلف مردمک

جدول 3: مقایسه میانگین اختلاف عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و حداکثر عدد BIS طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی در وضعیت­های مختلف مردمک

بحث و نتیجه ­گیری

این مطالعه بصورت قطعی بر 25 بیمار که تحت جراحی پیوند کلیه در بیمارستان رازی رشت قرار گرفته بودند، انجام شد. نتایج حاکی از تغییر عدد BIS و باز شدن مردمک و در نتیجه کاهش عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی است؛ که این نکته برخلاف مطالعه Hirschi و Bestas است. مطالعه Hirschi بر 26 بیمار جراحی قلب صورت گرفته است. میزان BIS این بیماران قبل از کلامپ آئورت (8±48) و پس از برداشتن آن (10±50) تغییر قابل ملاحظه­ای نداشت. مطالعه Bestas نیز بر 50 بیمار جراحی پیوند عروق کرونری قلب انجام شده که در تمام مراحل عمل از جمله هنگام برداشتن کلامپ آئورت عدد BIS زیر 60 باقی ماند. یکی از علل اصلی اختلاف نتیجه این مطالعات با مطالعه ما می­تواند در نوع جراحی باشد.

دلایلی که برای کاهش عمق بیهوشی در این مطالعه می­توان ذکر کرد به شرح زیر می­باشد:

1-    تغییر فارماکوکینتیک دارو پس از برقراری جریان خون کلیه:

احتمال تأثیر عملکرد کلیه بر داروها با این سرعت بسیار کم است، همچنین داروهای بکار رفته در این مطالعه متابولیسم ناچیز کلیوی دارند البته تأیید این نکته نیاز به مطالعه بیشتر در این زمینه دارد.

2-    کاهش طبیعی اثر داروها بخصوص مخدرها بدون ارتباط با برداشتن کلامپ شریانی:

در طول مطالعه با تجویز به موقع داروها و در فواصل منظم و استفاده از داروهای استنشاقی در طی بیهوشی سعی در حذف این مورد مخدوش کننده در نتایج مطالعه شد.

3-    تحریک سیستم اتونوم در اثر استرس وارد شده به بیمار متعاقب جدا کردن کلیه پیوندی از فرد دهنده آنرا با سرم سرد شستشو داده و در محیط سرد به همراه یخ تا موقع آناستوموز نگه می­دارد. پس از برقراری ارتباط خونی با فرد گیرنده، ورود ناگهانی سرم سرد به جریان خون با تحریک سیستم اتونوم بیمار می­تواند باعث تغییر عدد BIS و اندازه مردمک شود. نکته دیگر این­که در این تحقیق رابطه­ای بین میزان عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و میانگین تغییر عدد BIS با باز شدن مردمک دیده نشد که دلیل آن می­تواند تعداد کم حجم نمونه باشد، چون در واقع، حجم نمونه این تحقیق برای این منظور تعیین نشده بود.

در مورد تغییر اندازه مردمک به علت اینکه بلافاصله پس از برداشتن کلامپ شریانی و قبل از برقراری ادرار رخ می­دهد در صورتی که این تغییر به علت برقراری عملکرد طبیعی کلیه باشد، این رخداد می­تواند پیش­بینی کننده موفقیت پیوند کلیه باشد. البته طی مطالعه ما تنها یک مورد پیوند موفقیت­آمیز پیوند وجود داشت که در آن مورد نیز سایز مردمک پس از آناستوموز تغییری نکرد.

در صورت تأیید این ارتباط در مطالعات آتی، می­توان این یافته را به عنوان نشانه مردمک (pupil sign) در پیش­بینیزود هنگام موفقیت عمل جراحی پیوند کلیه معرفی کرد.

با توجه به این مطالعه به نظر می­رسد عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی متعاقب اتمام آناستوموز عروقی حین عمل جراحی پیوند کلیه کاهش می­یابد. همچنین، در این مطالعه ما علامت جدیدی را تحت عنوان نشانه مردمک (Pupil Sign) پیدا کردیم. این علامت نشانگر باز شدن مردمک قبل از برقراری ادرار از کلیه پیوندی می­باشد که کاربرد بالینی آن می­تواند در پیش­بینی زودهنگام موفقیت کلیه قبل از برقراری ادرار باشد.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.