بررسی تغییرات(Bispectral Index) BIS ) و باز شدن مردمک پس از برداشتن کلامپ شریانی در جراحی پیوند کلیه
دکتر علی محمدزاده جوریابی(M.D)– دکتر محمد حقیقی(M.D)- دکتر فریدون مرتضوی نجف آبادی(M.D)- دکتر عباس صدیقینژاد(M.D)- دکتر بهرام نادری(M.D)- دکتر کامبیز فرقان پرست(Ph.D)- دکتر غلامرضا مختاری(M.D)- دکتر فرشید پوررضا(M.D)
چکیده
مقدمه: پیوندکلیه بهترین روش درمان نارسایی کلیه است و اداره بیهوشی طی این جراحی ارزش بسزایی دارد. یکی از مهمترین نکتههای بیهوشی در پیوند کلیه حفظ عمق کافی بیهوشی با دوز مناسب دارو در طی جراحی است. برداشتن کلامپ شریانی پس از آناستوموز رگهای کلیهدهنده به گیرنده یکی از مراحل مهم پیوند است که طی آن کلیه فرد اهداکننده (با عملکرد مناسب) درمسیر گردش خون بیمار قرار میگیرد.
مواد و روشها: مطالعهای توصیفی-تحلیلی بر25 بیمار مورد پیوند کلیه در بیمارستان رازی انجام شد. تغییر عمق بیهوشی بااستفاده از عدد BIS (در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و میزان حداکثر آن طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ) و بررسی باز شدن مردمک (در فاصله 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ) تجزیه و تحلیل شد. در تمام بیماران با روش یکسان بیهوشی عمومی داده شد. یافتهها با نرم افزار SPSS v16 وآزمونهای Paired-T و U Mann Whitney آنالیز شدند.
نتایج: تفاوت میانگین و انحراف معیار حداکثر عدد BIS طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی (9/13±68/32) نسبت به میانگین و انحراف معیار لحظه برداشتن کلامپ شریانی(10/65±59/48) از لحاظ آماری معنیدار بود (P<0/0001) . مردمک نیز در 84٪ بیماران بلافاصله پس از برداشتن کلامپ شریانی بازتر شد ولی بین باز شدن مردمک و تغییر BIS از لحاظ آماری ارتباط معنیداری پیدا نشد.
نتیجهگیری: به نظر میرسد عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی پس از اتمام آناستوموز رگها در کلیه پیوندی کاهش مییابد. همچنین ما نشانه جدیدی باعنوان نشانه مردمک (Pupil Sign) پیدا و معرفی کردیم، این علامت نشانگر بازشدن مردمک پس از برقراری ادرار از کلیه پیوندی است که کاربرد بالینی آن میتواند پیشبینی زودهنگام موفقیت پیوند کلیه پیش از برقراری ادرار باشد.
کلید واژهها: آناستوموز/ بیهوشی عمومی/ پیوندکلیه/ مردمک/ مونتورینگ هشیاری
مقدمه
عنصر اساسی و الزامی در بیهوشی، نداشتن هشیاری یا از دست رفتن توانایی پردازش افکار واندیشه است علاوه بر ایجاد خواب، اجزای دیگری از جمله فراموشی، بیدردی و برخی موارد شلی عضلانی برای ایجاد عمق مناسب بیهوشی باید فراهم شود.
کافی نبودن عمق بیهوشی بیمار که عمدتا حاصل ناکافی بودن مقدار داروهای هوشبر یا ضددرد است میتواند باعث بروز اختلال قابل توجه در شاخصهای همودینامیک بیمار ازقبیل فشارخون و ضربان قلب شود لذا پایش عمق بیهوشی بویژه در سن و بیمار خاص اهمیت بسزایی دارد که این حالت بویژه در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه میتواند خطرآفرین باشد. یکی از مهمترین اعمال جراحی در این بیماران، پیوند کلیه است. پیوند کلیه از مهم ترین و با صرفهترین روشهای درمان نارسایی مزمن کلیه استکه منجر به کاهش مرگ و میر 40-60 درصدی در مقایسه با روشهای دیگر مانند همودیالیز میشود. بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه بیماریهای زمینه مانند دیابت، فشارخون بالا بیماریهای ایسکمی قلب و ... هستند که برای دریافت کلیه پیوندی متحمل ماهها انتظار و مراحل مختلف آمادهسازی پیش از پیوند میشوند از این رو اداره حول و حوش جراحی این بیماران در حفظ زندگی آنها و کلیه پیوندی اهمیت بسزایی دارد. از مهمترین نکتههای بیهوشی در این بیماران حفظ عمق کافی بیهوشی با دوز مناسب دارو درطی جراحی است. در مدت بیهوشی برای پیوند کلیه سعی براین است که از داروها و هوشبرهائی استفاده میشود که نارسایی کلیه تاثیری بر فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک آنها نداشته باشد.
برخی مطالعات جدید حاکی از تأثیر نارسایی کلیه بر فارماکودینامیک داروها احتمالا به دلیل اسیدمی، هیپوآلبومینمی وحجم توزیع بالا در این افراد است.
در پیوند، کلیه فرد دهنده پس از آزاد شدن و قطع رگهای تغذیهکننده آن توسط تزریق سالین نرمال سرد به داخل رگهای اصلی آن شستشو و تا آماده کردن فرد گیرنده که همزمان با فرد دهنده در اتاق عمل مجزا تحت جراحی قرار دارد، در محیط سرد با مواد نگهدارنده لازم قرار داده میشود. پس از ایجاد شرایط لازم، کلیه پیوندی درمحل لگن به مثانه و عروق پیوند یا به اصطلاح آناستوموز میشود و پس از آن مرحله برقراری جریان خون شریانی یا برداشتن کلامپ شریانی است که یکی از مراحل حساس و اصلی عمل جراحی پیوند کلیه به حساب میآید. پس از این مرحله موفقیت پیوند با تغییر رنگ مناسب کلیه قابل حدس خواهد شد و با برقراری جریان ادرار قابل تأیید میباشد.
یافتههای اولیه بالینی ما طی عمل پیوند کلیه مؤید تغییر در اندازه مردمک بلافاصله پس از برداشتن کلامپ شریانی بعد از اتمام آناستوموز بود که این یافته میتوانست با توجه به مطالعات قبلی که باز شدن مردمک را معیار حساسی در تشخیص کاهش عمق بیهوشی میدانند مطرح کننده تغییر عمق بیهوشی پس از این مرحله باشد.
برای بررسی کاملتر، این مطالعه طراحی شد که به توصیف تغییر عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی بااستفاده از پایش BIS و باز شدن مردمک بپردازد.
دستگاه BIS یکی از ابزارهای تعیین عمق بیهوشی است که باتجزیه و تحلیل امواج الکتروانسفالوگراف (EEG) سطح هوشیاری را درفاصله صفر تا صد تعیین میکند. فرد هشیار عدد 95 تا 100 را به خود اختصاص میدهد. در فاصله 70 تا 80 هوشیاری بتدریج از دست میرودو بیهوشی مطلوب در فاصله 45 تا60 بدست میآید. داروهای هوشبر وضدددرد بر عدد BIS تأثیر گذاشته و با کاهش سطح خونی این داروها عدد BIS افزایش مییابد.
رفلکس مردمک یکی از رفلکسهای عصبی است که علاوه بر تنظیم نور وارده به چشم از طریق تغییر اندازه مردمک، تحت تأثیر سیستم اتونوم نیز قرار دارد و باتحریک سمپاتیک باعث گشادی مردمک ودر تحریک پاراسمپاتیک تنگی آن را سبب میشود.
البته در بررسیهای Bestasو همکاران بر 50 بیمار تحت جراحی پیوند عروق کرونری عدد BIS پس از برداشتن کلامپ عروقی تغییری نداشت. در مطالعه Constant و همکاران بر 24 کودک بیهوش شده با سوفلوران، گشاد شدن مردمک معیار حساستری در تشخیص تحریک دردناک نسبت به ضربان قلب، فشارخون و BIS بوده است. در مطالعه Barvais و همکاران بر 12 بیمار حین اینداکشن بیهوشی با پروپوفل و رمیفنتانیل متوجه شدند که ارزیابی کاهش اندازه مردمک (تنگ شدن) به دنبال تجویز دوز تیتره مخدر به منظور کنترل درد در تحریک دردناک نسبت به تغییر همودینامیک (ضربان قلب، فشارخون) و BIS حساستر است لذا ما در این مطالعه بر آن شدیم که هردو معیار عدد BIS و باز شدن مردمک و ارتباط بین آنها را با هم بررسی کنیم.
مواد و روشها
این مطالعه بصورت توصیف تحلیلی Analytic study Descriptive)) بر بیمارانی که به علت نارسایی مزمن غیرقابل برگشت کلیوی در بخش پیوند کلیه مرکز آموزشی درمانی رازی رشت بستری و در فاصله سالهای 87-86 تحت عمل جراحی پیوند کلیه از دهنده زنده قرار گرفته بودند انجام شد.
بیماران پیوندی با معیارهای ورود زیر وارد مطالعه شدند:
1-کاندید عمل پیوند از دهنده زنده 2-جنس مرد (برای حذف اثر جنس بر نتایج مطالعه) 3- رده سنی 50-30 سالگی 4-کنترل بودن بیماریهای زمینه یا عوارض نارسایی کلیه مانند فشارخون بالا یا دیابت 5-نداشتن سایقه جراحی چشم 6-استفاده نکردن از داروهای آنتیکولینرژیک 7- نداشتن آنیزوکوری.
براساس پایلوت انجام شده بر 20 بیمار با بررسی متغیر BIS پیش و بعد از برداشتن کلامپ دادهها توزیع نرمال داشتند و حجم نمونه با سطح اطمینان 95% تقریبا 25 مورد بدست آمد.
Z1 –α/2= 1.96
(z1 – α/2 + z1 – β) z (s12+s22)
µ 1- µ 2) 2 )
Z1 – β= 0.85 s1= 11.72
S2=9.65
(پیش از برداشتن کلامپ)µ1 = 58.5
(پس از برداشتن کلامپ)µ2 = 66.95
اطلاعات مورد نیاز مطالعه توسط پرسشنامهای حاوی اطلاعات فردی (شماره پرونده-سن-وزن بیمار)، BIS پس از القای بیهوشی، BIS لحظه برداشتن کلامپ شریانی پس از اتمام آناستوموز و میزان حداکثر BIS طی 5 دقیقه نخست پس از برداشتن کلامپ شریانی بدست آمد که توسط نکنسین بیهوشی تکمیل میشود.برای ثبت عدد BIS، از دستگاه مدل Aspect X-Platform ولیدهای Aspect- Quatro استفاده شد و علایم حیاتی بیماران نیز در طی جراحی به طور مداوم ثبت شد.
همه بیماران پس از آمادهسازی و اتصال پایشگرها (الکتروکاردیوگرام، کاپنوگراف، پالس اکسیمتر، IBP) تحت القای بیهوشی قرار گرفتند. سعی بر این شد که روش القاء در تمامی بیماران یکسان باشد. برای القای بیهوشی برای تمامی بیماران از 5 میلی لیتر/کیلوگرم سالین نرمال قبل از القاء بیهوشی، فنتانیل 2 میکروگرم/کیلوگرم، میدازولام 1 میلی گرم، تیوپنتال سدیم 3 میلی گرم/کیلوگرم و سپس آتراکوریوم 0/1 میلی گرم/ کیلوگرم استفاده شد.
حفظ بیهوشی نیز در مدت جراحی با تجویز هالوتان و نیتروس اکسید و اکسیژن صورت میگرفت. مخدر و شلکننده در فواصل 30 دقیقهایتجویز میشد. در صورت افزایش عدد BIS (بیش از 60 همراه با تغییر همودینامیک یا بیش از 70 بدون در نظر گرفتن تغییر همودینامیک) مخدر زودتر از 30 دقیقه تجویز میشد.
عدد BIS بیماران در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و بیشترین مقدار آن طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی در فرم مربوط ثبت میشد.
تغییر اندازه مردمک نیز توسط متخصص بیهوشی در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و تا 5 دقیقه پس از آن به روش visual چک میشد و در فرم مربوط ثبت میشد.
اطلاعات و دادههای خام بدست آمده توسط نرمافزار SPSS V16 آنالیز آماری شد.
ابتدا با استفاده از آزمون آماری Kolmogorov – Smirnov Z مشخص شد که کدامیک از مقدارها و دادههای موجود توزیع نرمال دارند. در مورد متغیرهایی که از توزیع نرمال برخوردار بودند جهت مقایسه دادهها بین دو گروه از آزمون آماری Paired-T و در مورد دادههایی که توزیع نرمال نداشتند از تست نان پارامتریک U Mann Whitney استفاده شد.
کمتر از 0/05 برای تعیین قابل ملاحظه بودن تفاوتها در نظر گرفته شد.
نتایج
با استفاده از آزمون Kolmogorov-Smirnov Z مشخص شد که مقادیر BIS در زمانهای مختلف دارای توزیع نرمال بوده لذا از آزمونهای پارامتریک استفاده شد. یافتههای جدول 1 نشان میدهد که میانگین بیشترین عدد BIS طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی(9/13±68/32) از میانگین عدد BIS لحظه برداشتن کلامپ شریانی (10/65±59/48) بیشتر است و آزمون Paired-T این تفاوت را قابل ملاحظه نشان میدهد (P<0/0001) که از نظر آماری هم معنی دار است.
جدول 2 نشان میدهد در 21 مورد (%84) از بیماران در فاصله 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ، باز شدن قابل رویت در مردمک مشاهده شد و با استفاده از آزمون Kolmogorov-Smirnov Z مشخص شد که مقادیر BIS در وضیعتهای مختلف مردمک دارای توزیع نرمال نبوده لذا از تست نان پارامتریک U Mann-Whitney استفاده شد که نشان داد میانگین BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی در افرادی که مردمکآنها پس از برداشتن کلامپ شریانی باز شده بود در مقایسه با افرادی که مردمکشان بدون تغییر بود تفاوت معنیدار ندارد.
جدول 3 نشان میدهد که میانگین تغییرات BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و طی 5دقیقه پس از آن در افرادی که مردمک آنها پس از برداشتن کلامپ شریانی باز شده بود در مقایسه با افرادی که مردمکشان بدون تغییر بود تفاوت معنیدار ندارد.
جدول1: مقایسه میانگین عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی وبیشترین عدد BIS طی 5 دقیقه پس از آن
زمان اندازهگیری عدد BIS |
تعداد |
میانگین و انحراف معیار عدد BIS |
مقدار T |
برآورد آماری |
لحظه برداشتن کلامپ شریانی |
25 |
65 59/48±10/ |
8/259 |
P<0/0001 |
طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی |
25 |
9/13 ± 68/32 |
|
|
جدول 2: توزیع فراوانی وضعیت مردمک و مقایسه میانگین عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی در وضعیتهای مختلف مردمک
وضعیت مردمک |
تعداد |
درصد |
میانگین BIS در لحظه برداشتن کلامپ |
برآورد آماری |
باز شده |
21 |
84 |
58/6 |
Non significant |
بدون تغییر |
4 |
16 |
56/3 |
|
جدول 3: مقایسه میانگین اختلاف عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و حداکثر عدد BIS طی 5 دقیقه پس از برداشتن کلامپ شریانی در وضعیتهای مختلف مردمک
وضعیت مردمک |
تعداد |
میانگین اختلاف BIS |
برآورد آماری |
باز شده |
21 |
8/8 |
Non significant |
بدون تغییر |
4 |
9 |
|
بحث و نتیجه گیری
این مطالعه بصورت قطعی بر 25 بیمار که تحت جراحی پیوند کلیه در بیمارستان رازی رشت قرار گرفته بودند، انجام شد. نتایج حاکی از تغییر عدد BIS و باز شدن مردمک و در نتیجه کاهش عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی است؛ که این نکته برخلاف مطالعه Hirschi و Bestas است. مطالعه Hirschi بر 26 بیمار جراحی قلب صورت گرفته است. میزان BIS این بیماران قبل از کلامپ آئورت (8±48) و پس از برداشتن آن (10±50) تغییر قابل ملاحظهای نداشت. مطالعه Bestas نیز بر 50 بیمار جراحی پیوند عروق کرونری قلب انجام شده که در تمام مراحل عمل از جمله هنگام برداشتن کلامپ آئورت عدد BIS زیر 60 باقی ماند. یکی از علل اصلی اختلاف نتیجه این مطالعات با مطالعه ما میتواند در نوع جراحی باشد.
دلایلی که برای کاهش عمق بیهوشی در این مطالعه میتوان ذکر کرد به شرح زیر میباشد:
1- تغییر فارماکوکینتیک دارو پس از برقراری جریان خون کلیه:
احتمال تأثیر عملکرد کلیه بر داروها با این سرعت بسیار کم است، همچنین داروهای بکار رفته در این مطالعه متابولیسم ناچیز کلیوی دارند البته تأیید این نکته نیاز به مطالعه بیشتر در این زمینه دارد.
2- کاهش طبیعی اثر داروها بخصوص مخدرها بدون ارتباط با برداشتن کلامپ شریانی:
در طول مطالعه با تجویز به موقع داروها و در فواصل منظم و استفاده از داروهای استنشاقی در طی بیهوشی سعی در حذف این مورد مخدوش کننده در نتایج مطالعه شد.
3- تحریک سیستم اتونوم در اثر استرس وارد شده به بیمار متعاقب جدا کردن کلیه پیوندی از فرد دهنده آنرا با سرم سرد شستشو داده و در محیط سرد به همراه یخ تا موقع آناستوموز نگه میدارد. پس از برقراری ارتباط خونی با فرد گیرنده، ورود ناگهانی سرم سرد به جریان خون با تحریک سیستم اتونوم بیمار میتواند باعث تغییر عدد BIS و اندازه مردمک شود. نکته دیگر اینکه در این تحقیق رابطهای بین میزان عدد BIS در لحظه برداشتن کلامپ شریانی و میانگین تغییر عدد BIS با باز شدن مردمک دیده نشد که دلیل آن میتواند تعداد کم حجم نمونه باشد، چون در واقع، حجم نمونه این تحقیق برای این منظور تعیین نشده بود.
در مورد تغییر اندازه مردمک به علت اینکه بلافاصله پس از برداشتن کلامپ شریانی و قبل از برقراری ادرار رخ میدهد در صورتی که این تغییر به علت برقراری عملکرد طبیعی کلیه باشد، این رخداد میتواند پیشبینی کننده موفقیت پیوند کلیه باشد. البته طی مطالعه ما تنها یک مورد پیوند موفقیتآمیز پیوند وجود داشت که در آن مورد نیز سایز مردمک پس از آناستوموز تغییری نکرد.
در صورت تأیید این ارتباط در مطالعات آتی، میتوان این یافته را به عنوان نشانه مردمک (pupil sign) در پیشبینیزود هنگام موفقیت عمل جراحی پیوند کلیه معرفی کرد.
با توجه به این مطالعه به نظر میرسد عمق بیهوشی پس از برداشتن کلامپ شریانی متعاقب اتمام آناستوموز عروقی حین عمل جراحی پیوند کلیه کاهش مییابد. همچنین، در این مطالعه ما علامت جدیدی را تحت عنوان نشانه مردمک (Pupil Sign) پیدا کردیم. این علامت نشانگر باز شدن مردمک قبل از برقراری ادرار از کلیه پیوندی میباشد که کاربرد بالینی آن میتواند در پیشبینی زودهنگام موفقیت کلیه قبل از برقراری ادرار باشد.