دکتر بهرام نادری نبی* - دکتر کتایون هریالچی* - دکتر فرنوش فرضی* - زهرا عطرکار روشن** - دکتر غلامرضا قامت زاده*** - دکتر عباس صدیقی ­نژاد*

چکیده

مقدمه: بی­حسی اپیدورال یکی از روش­های مؤثر ایجاد بی­حسی رژیونال برای اعمال جراحی مختلف- کوچک و بزرگ – می­باشد. طولانی بودن بلوک حسی و حرکتی به دنبال بی­حسی اپیدورال، با اقامت طولانی­تر بیمار در ریکاوری و نیاز بیشتر به مراقبت­های پس از بیهوشی همراه است.

یکی از نیازهای اساسی، محدود کردن زمان بستری و کاهش عوارض ناشی از بی­حسی اپیدورال می­باشد لذا استفاده از روش­هایی که بتوانند باعث ترخیص زودتر بیمار از ریکاوری و کاهش مدت زمان بلوک حسی – حرکتی و سیستم سمپاتیکی گردد، ضروری به نظر می­رسد. استفاده از تزریق اپیدورال محلول­های کریستالوئید یکی از روش­های مؤثر در این زمینه است.

هدف: در این بررسی پژوهشگر به مقایسه تاثیر تزریق اپیدورال دو محلول کریستالوئید- نرمال سالین و بیکربنات سدیم به منظور دستیابی به بهترین اثر پرداخته است.

مواد و روش­ها: این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی و دوسویه کور است. به این ترتیب که 60 بیمار ASA I-II تحت جراحی ترمیم شکستگی استخوان ران بطور اتفاقی به دو گروه مساوی (هر گروه 30 بیمار) تقسیم شدند و همگی پس از جایگذاری کاتتر اپیدورال، تحت بی­حسی اپیدورال با تزریق 20 میلی­لیتر محلول لیدوکائین 2٪ قرار گرفتند.

پس از ایجاد سطح بی­حسی مناسب بیمار تحت جراحی قرار گرفت. پس از پایان جراحی، بیمار به ریکاوری منتقل و از طریق کاتتر اپیدورال مقدار 15 میلی­لیتر محلول کریستالوئید – نرمال سالین یا بیکربنات سدیم – تزریق و سپس کاتتر خارج گردید.

بیماران هر 15 دقیقه از نظر تعیین سطح بلوک حسی حرکتی تحت معاینه قرار گرفتند.

سطح بلوک حسی براساس درماتوم نخاعی بلوک شده و سطح بلوک حرکتی با استفاده از درجه­بندی تعدیل شده Bromage مورد ارزیابی قرار گرفت و یافته­ها در فرم خاصی ثبت شدند.

داده­ها پس از جمع­آوری با استفاده از آزمون t-test و Anova با نرم افزار SPSS10 آنالیز گردیدند.

نتایج: سن متوسط بیماران در گروه نرمال سالین 12-/+41 سال و در گروه بیکربنات سدیم 11-/+43سال بود.

در گروه نرمال سالین بیماران زن 13 نفر و بیماران مرد 17 نفر بودند. در گروه بیکربنات سدیم بیماران زن 15 نفر و بیماران مرد هم 15 نفر بودند.

میانگین برگشت بلوک حسی توسط محلول بیکربنات سدیم 92 دقیقه و 50 ثانیه در مقایسه با نرمال سالین 99 دقیقه و 25 ثانیه بود. همچنین میانگین برگشت بلوک حرکتی با بیکربنات سدیم 89 دقیقه و 25 ثانیه در مقایسه با نرمال سالین 94 دقیقه و 50 ثانیه بود.

زمان برگشت بلوک کامل حسی و حرکتی با محلول بیکربنات سدیم سریع­تر از محلول نرمال سالین بود نتایج بدست آمده از نظر آماری معنی­دار بودند (P<0/05).

نتیجه­گیری: با توجه به یافته­ها، بنظر می­رسد که استفاده از تزریق اپیدورال محلول بیکربنات سدیم نسبت به نرمال سالین در پایان عمل جراحی استخوان ران باعث برطرف شدن سریع­تر بی­حسی و بی حرکتی ناشی از بلوک اپیدورال با لیدوکائین 2% و نیز باعث کاهش مدت زمان اقامت در ریکاوری و تحمل بهتر بی­حسی می­گردد. از این روش می­توان برای بیمارانی که تحت بی­حسی اپیدورال جهت جراحی قرار گرفته­اند، سود برد.

مقدمه

روزانه عمل­های جراحی زیادی به علت­های گوناگون انجام می­شود و از بین بخش عمده­ای از این افراد، به دلایل مختلف قادر به تحمل بیهوشی عمومی نیستند. از طرف دیگر، با افزایش جمعیت و رشد نامتناسب امکانات درمانی و بیمارستانی با نیازهای رو به افزایش جمعیت، باید از امکانات موجود حداکثر بهره را برد. یکی از راه­ها، محدود کردن زمان لازم برای بستری قبل و پس از عمل جراحی، و در نتیجه صرفه­جویی در هزینه و آزاد کردن امکانات بیمارستانی برای موارد واقعا ضروری است. امروز تمایل روزافزون به استفاده از روش­های بیهوشی ناحیه­ای خصوصا در بیماران سرپایی وجود دارد.

بی­حسی اپیدورال یکی از روش­های موثر برای ایجاد بی­حسی ناحیه­ای برای اعمال جراحی مختلف – کوچک و بزرگ – می­باشد. این روش، آسان و بدون نیاز به تجهیزات پیچیده و مراقبت شدید است.

در بی­حسی اپیدورال، بیمار در تمام طول جراحی بیدار است و می­تواند همکاری مناسبی با گروه درمانگر داشته باشد.

در بی­حسی ناحیه­ای- خصوصا اپیدورال – راه­های هوایی بیمار دستکاری نمی­شود، لذا در این روش مشکلات ضمن بیهوشی عمومی برای اداره مناسب راه هوائی وجود ندارد. در روش اپیدورال، پس از تزریق ماده بی­حسی، بیمار برای مدتی حس و حرکت ناحیه زیر سطح بلوک شده را از دست می­دهد. در بسیاری از اوقات، این بی­حسی پس از خاتمه عمل جراحی نیز به درازا می­کشد، لذا از یک طرف در مواردی که نیاز به بی­دردی پس از جراحی وجود ندارد، باعث ناراحتی بیمار می­شود و وی را در معرض خطر جدی قرار می­دهد. بطوریکه، چون بیمار قادر به درک حس و حرکت در نواحی بلوک شده نیست، در صورت قرار گرفتن بدن در وضعیت نامناسب، احتمال ایجاد آسیب جدی زیاد است و احتمال افتادن از روی تخت و تماس با عوامل آسیب­زا مثل حرارت و ... وجود دارد. از سوی دیگر، برای پیشگیری از عوارض بلوک سمپاتیک، نیاز به مراقبت پزشکی و پرستاری وجود دارد. در نتیجه باعث اشغال نابجای استعدادهای با ارزش درمانی می­شود و هزینهاضافی بر دوش بیمار و سیستم­های درمانی جامعه (شرکت­های بیمه،بیمارستان­ها و ..) تحمیل می­کند.

در منابع مختلف طول مدت بی­حسی و بی­حرکتی پس از بلوک اپیدورال متفاوت ذکر شده است، ولی بطور متوسط بین 100-160 دقیقه است.

پس باید راهی برای کاستن از مدت بی­­حسی اپیدورال پس از خاتمه جراحی جستجو کرد.

برای این منظور گروه­های مختلف دست به بررسی زده­اند که نتایج امیدوارکننده­ای داشته است. اما در هیچ یک از این بررسی­ها مقایسه­ای بین تأثیر نرمال سالین و بیکربنات سدیم انجام نشده است.

هدف ما در این بررسی، مقایسه تاثیر تزریق اپیدورال دو محلول کریستالوئید- نرمال سالین و بیکربنات سدیم- است.

مواد و روش­ها

این مطالعه، از نوع کارآزمایی بالینی و دو سوکور است. 60بیمار ASA I-II تحت جراحی ترمیم شکستگی استخوان ران، بطور اتفاقی به دو گروه مساوی (هر گروه 30 بیمار) تقسیم شدند. همگی پس از جایگذاری کاتتر اپیدورال، تحت بی­حسی اپیدورال با تزریق 20 میلی­لیتر از محلول لیدوکائین 2% قرار گرفتند.

پس از ایجاد سطح بی­حسی مناسب، بیمکار تحت جراحی قرار گرفت. پس از پایان جراحی، بیمار به ریکاوری منتقل شد و از راه کاتتر اپیدورال، مقدار 15 میلی­لیتر محلول کریستالوئید- نرمال سالین یا بیکربنات سدیم- تزریق شد و پس از آن کاتتر خارج شد.

هر 15 دقیقه یک­بار بیماران از نظر تعیین سطح بلوک حسی و حرکتی معاینه شدند.

سطح بلوک حسی براساس درماتوم نخاعی بلوک شده و سطح بلوک حرکتی با استفاده از درجه­بندی تعدیل شده Bromage ( 0= هیچ ؛ 1= بلوک حرکتی مفصل هیپ ؛ 2= بلوک هیپ و زانو ؛ 3= بلوک هیپ و زانو و مچ پا) ارزیابی شد. یافته­ها در فرم خاصی ثبت شدند.

داده­ها پس از جمعآوری، با آزمون t-test و Anova با نرم افزار SPSS10 آنالیز شد.

سه متخصص یا دستیار بیهوشی وارد به بی­حسی اپیدورال، شرکت کردند و هریک بخشی از این کار را انجام دادند.

نفر اول، محلول A (نرمال سالین) و محلول B (محلول بیکربنات سدیم) را بدون آگاهی افراد دیگر از محتوی آن، طوری تهیه کرد که از نظر شکل و اندازه ظرف حاوی محلول، و رنگ، بو و ظاهر آن کاملا مشابه باشند.

نفر دوم، با کارگذاری کاتتر اپیدورال محلول A یا B را به صورت اتفاقی تزریق کرد به طوری که سایر افراد از تزریق نوع محلول به هر بیمار کاملا بی­اطلاع بودند.

نفر سوم، سطح بی­حسی را پس از 20 دقیقهتعیین می­کرد و ادامه کار بصورت تعیین سطح بی­حسی از زمان پایان عمل جراحی (زمان 0) تا برگشت کامل حس وحرکت بیمار انجام شد و دراینجا نیز دو نفر دیگر از نتیجه حاصل بی­اطلاع بودند. برای تهیه محلول­های A یا B ، فرد مسئول، تعدادی ظرف کاملا هم­اندازه، هم­شکل و همرنگ تهیه کرده، سپس هر یک از ظرف­ها را به میزان مساوی از یکی از دو محلول A یا B پر کرد (مثلا 50 میلی­لیتر) و سپس بر روی هر ظرف برچسب مربوطه را نصب کرد، که بدین ترتیب فقط خود او از محتوی آن آگاه بود. سپس آن را در اختیار فرد دوم برای تزریق قرار داد.

برای ایجاد بی­حسی اپیدورال، پس از انتخاب بیمار و دریافت رضایت­نامه کتبی از ایشان، ابتدا بیمار در حالت نشسته قرار گرقته و اقدام به کارگذاشتن کاتتر اپیدورال با تکنیک Hanging Drop به روش Midline با استفاده از سوزن Tuohy شماره 18 شد، سپس مقدار 400mg محلول لیدوکائین 2%، بدون مخلوط شدن با هرنوعداروی دیگر از طرق کاتتر تزریق شد. سپس بیمار در حالت طاق باز قرار داده شد و ساعت تزریق ماده بی­حسی یادداشت شد. پس از 20دقیقه، سطح بی­حسی با استفاده از یک خلال دندان چوبی تعیین شد. بدین ترتیب که از نوک پا شروع به تحریک کرده و بتدریج به سمت سر بیمار پیش رفتیم تا جائی که بیمار قادر به حس ضربه­های خلال دندان شد و این ناحیه با توجه به درماتوم نخاعی مربوط به آن ثبت شد. در این زمان بیمار آماده انجام عمل جراحی بود.

پس از خاتمه جراحی، بیمار به ریکاوری منتقل می­شد و یکی از دو محلول A یا B به مقدار 15CC از راه کاتتر اپیدورال تزریق می­شد که ساعت آن را ثبت می­کردند(زمان0). سپس کاتتر، خارج و بیمار در ریکاوری تحت نظر قرار می­گرفت. هر 15 دقیقه با این روش سطح بی­حسی تعیین و ثبت می­شد، تا درنهایت با برگشت کامل حس و حرکت این زمان هم به دقت تعیین و ثبت شد.

در این زمان با خاتمه بررسی بیمار دیگر می­توانست به بخش مربوطه منتقل شود.

سطح بلوک حسی براساس درماتوم نخاعی بلوک شده در فرم مزبور ثبت می­شد.

سطح بلوک حرکتی با استفاده از درجه­بندی تعدیل شده Bromage مورد ارزیابی قرار گرفت.

شرایط ورود به طرح:

1-    بیمارانی که طبق تشخیص ارتوپد، به علت شکستگی استخوان، کاندید جراحی ترمیم استخوان ران بودند.

2-    بیمارانی که رضایت­نامه ورود به طرح را امضا کرده بودند.

3-    بیماران 15-75 ساله.

شرایط خروج از طرح:

1-    وجود هریک از موارد موانع بی­حسی نوراگزیال.

2-    نیاز به استفاده از هرگونه دارو به همراه لیدوکائین 2% برای تزریق در فضای اپیدورال.

3-    سوراخ شدن اتفاقی لایه دورا یا تزریق اشتباهی داروی بی­حسی در فضای ساب دورال یا ساب آراکنوئید.

4-    استفاده از روش­هایی غیر از Hanging Drop و Midline بی­حسی اپیدورال

5-    سطح بی­حسی کمتر از T10

6-    از بین رفتن بی­حسی پیش از تزریق محلول A یا B

7-    نیاز به تزریق لیدوکائین 2%، بیش از مقدار تزریق شده اولیه (400 mg) برای ایجاد و یا حفظ سطح بی­حسی مناسب یا استمرار آن

8-    ایجاد هرگونهعارضه ناشی از بی­حسی یا جراحی در زمان اجرای طرح

9-    تمایل بیمار به خروج از طرح در مرحله

10-طول مدت جراحی خارج از محدوده 90-120 دقیقه

نتایج

در این بررسی دو گروه 30 نفره مقایسه شدند. همه بیماران دارای ASA I-II بودند.

در گروه نرمال سالین بیماران به طور متوسط 12±41 سال و در گروه بیکربنات سدیم 11±43 سال داشتند (جدول شماره 1).

جدول 1: تعداد زن و مرد در هر گروه

سطح بلوک حسی و حرکتی 20 دقیقه پس از تزریق لیدوکائین 2% مورد ارزیابی قرار گرفت (جدول شماره2).

جدول2: متوسط سطح بلوک حسی و حرکتی قبل از شروع عمل جراحی

سطح متوسط بلوک حسی و حرکتی در پایان عمل جراحی و پس از انتقال بیمار به ریکاوری (قبل از تزریق محلول نرمال سالین یا بیکربنات سدیم) ارزیابی شد(زمان0).

میزان سطح متوسط بلوک حسی و حرکتی در دو گروه نرمال سالین و بیکربنات در جداول 2 و 3 آمده است.

جدول3: متوسط سطح بلوک حسی و حرکتی قبل از تزریق محلول­های کریستالوئید (در اتاق ریکاوری)

متوسط مدت زمان برگشت کامل حسی در گروه نرمال سالین 99 دقیقه و 25 ثانیه و در گروه بیکربنات سدیم 92 دقیقه و 50 ثانیه بود (جدول شماره 4).

جدول4: متوسط زمان برگشت بلوک حسی و حرکتی بعد از تزریق نرمال سالین و بیکربنات (در اتاق ریکاوری)

متوسط مدت زمان برگشت کامل بلوک حرکتی در گروه نرمال سالین 94 دقیقه و 50 ثانیه و در گروه بیکربنات سدیم 89 دقیقه و 25 ثانیه بود (جدول شماره4).

با بررسی داده­ها، نتایج زیر بدست آمد:

1-    از نظر سطح بلوک حسی و حرکتی ایجاد شده، 20 دقیقه پس از تزریق لیدوکائین 2% ، بین دو گروه از نظر آماری  با انجام آزمون t-test اختلاف معنی­داری وجود نداشت، که نشانگر این است که دو گروه از سطح بلوک حسی و حرکتی تقریبا یکسانی برخوردار بودند(P<0.15).

2-    بین دو گروه از لحاظ آماری با آزمون t-test، اختلاف معنی­داری از نظر سطح بلوک حسی و حرکتی در هنگام تزریق محلول­های نرمال سالین و بیکربنات سدیم دیده نشد(P<0.15).

3-    متوسط زمان برگشت کامل بلوک حسی در گروه نرمال سالین 99 دقیقه و 25 ثانیه و در گروه بیکربنات سدیم 92 دقیقه و 50ثانیه بود که با آزمون t-test ، اختلاف معنی­دار بود (P<0.05) .

4-    متوسط زمان برگشت کامل بلوک حرکتی در گروه نرمال سالین 94 دقیقه و 50 ثانیه و در گروه بیکربنات سدیم 89 دقیقه و 25 ثانیه بود که با آزمون t-test، اختلاف معنی­دار بود (P<0.05) .

5-    در هیچ یک از بیماران، عارضه­ای دیده نشد که بتوان آن را به تزریق محلول نرمال سالین یا بیکربنات سدیم نسبت داد.

بحث ونتیجه­گیری

هدف از انجام بررسی، تعیین محلول موثرتر از میان دو محلول نرمال سالین و بیکربنات سدیم برای تسریع در از بین رفتن بلوک حسی و حرکتی بود.

این دو محلول با مکانیسم­های متفاوتی بهبود سطح بلوک حسی و حرکتی ناشی از بی­حسی اپیدورال را سرعت می­بخشد.

محلول نرمال سالین با رقیق کردن ماده بی­حسی و محلول بیکربنات با تسریع در عبور ماده بی­حسی از لایه­های بافت­های پیوندی اطراف نخاع، باعث خروج زودتر ماده بی­حسی از فضای اپیدورال می­شوند و در نتیجه انتظار می­رود که کاهش سطح بلوک حسی و حرکتی سریع­تر روی دهد(2).

در این مطالعه، مقایسه­ای بین دو گروه 30 نفری که همگی تحت بی­حسی اپیدورال با لیدوکائین 2% به دنبال کارگذاری کاتتر اپیدورال، قرار گرفته بودند، انجام شد.

یافته­های بدست آمده آن که اولا، زمان برگشت بلوک حسی و حرکتی پس از تزریق این دو محلول،از زمان مورد انتظار، در مواقعی که این دو محلول تزریق نمی­شوند، کمتر است. ثانیا محلول بیکربنات سدیم در کاهش مدت زمان برگشت بلوک حسی و حرکتی، بر محلول نرمال سالین، برتری دارد.

در بررسی­های سایر محققان نیز در این زمینه، نتایج کم و بیش مشابهی بدست آمده است.

در مطالعه Johnson و همکاران نشان داده شد که تزریق اپیدورال محلول­های کریستالوئید (نرمال سالین و رینگرلاکتات) باعث بازگشت ناخواسته بلوک حرکتی ناشی از بی­حسی اپیدورال می­شود(4). در مطالعه ما نیز این نتیجه بدست آمد.

در بررسی دیگری توسط Brock و همکاران، مشخص شد که تزریق محلول نرمال سالین باعث کاهش مدت اقامت بیماران دریافت­ کننده بی­حسی اپیدورال با لیدوکائین 2% در بخش PACU می­شود(7) که مشابه نتیجه بررسی ما بود.

در مطالعه ما، علاوه بر بررسی تزریق محلول کریستالوئید بر مدت زمان بازگشت سطح بلوک حسی و حرکتی، مقایسه­ای نیز بین تاثیر تزریق محلول نرمال سالین و بیکربنات سدیم در فضای اپیدورال انجام شد.

متوسط سطح بلوک حسی و حرکتی، 20 دقیقه پس از تزریق لیدوکائین 2%، در هر دو گروه تقریبا یکسان بود و میزان کاهش سطح بلوک حسی و حرکتی پس از تزریق محلول­هاینرمال سالین و بیکربنات سدیم، سریع­تر از مواردی بود که این دو محلول تزریق نمی­شدند. از طرف دیگر، تاثیر محلول بیکربنات سدیم بر مدت زمان برگشت بلوک حسی و حرکتی بیش از محلول نرمال سالین بود.

بطور خلاصه، از یافته­های فوق می­توان نتیجه گرفت که بلوک حسی و حرکتی با تزریق محلول بیکربنات سدیم در مقایسه با نرمال سالین، سریع­تر کاهش پیدا می­کند و از بین می­رود. لذا از مدت زمان اقامت بیمار در ریکاوری کاسته خواهد شد.

در این مطالعه هیچگونه عارضه­ای که مربوط به تزریق محلول­های کریستالوئید به فضای اپیدورال باشد، دیده نشد که به این ترتیب ایمن بودن این نوع تزریق تأیید می­شود.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.