دکتر بهرام نادری*_ دکتر محمد حقیقی*_ دکتر عباس صدیقی نژاد**_ دکتر علی محمدزاده*_ دکتر بابک میرزازاده**

*استادیار گروه بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان

   **متخصص بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان

مقدمه:پروپوفول داروی هوشبر وریدی جدیدی است که در ترکیب با یک داروی مخدر کوتاه اثر به­کار برده می­شود و به عنوان روش بیهوشی کامل داخل وریدی (TIVA) معرفی شده است. استفاده از پایش­گرBIS  (bispectral index) روش قابل اعتمادی برای اندازه­گیری عمق بیهوشی، وضعیت خواب و تعیین مقدار داروی مورد نیاز حین بیهوشی است.

هدف: مقایسه دوزهای مختلف پروپوفول برای القای بیهوشی براساس پایشBIS مواد و روش­ها: این مطالعه روی 45 بیمار ASA کلاس 1و2 کاندید عمل جراحی ساق صورت پذیرفت. بیماران به صورت کاملا تصادفی در سه گروهA با 1mg/kg، گروه B با 1/5mg/kg و گروهC با 2mg/kg پروپوفول تحت القای بیهوشی قرار گرفتند. از رمی­فنتانیل با دوز 0/5mcg/kg min به عنوان داروی کمکی مخدر استفاده شود. بیماران با استفاده از پایش BIS در برقراری سطح ایده­ال 50-60، میانگین BIS در سه گروه تحت بررسی قرار گرفتند. در ادامه بیماران از نظر بروز هایپر تانسیون، تاکی کاردی، برادی کاردی،وجود حرکت حین لوله گذاری، ظهور علایم اتونوم تحت بررسی قرار گرفتند.

نتایج: میانگین سطح BIS در گروه A

58/8±9/8)در گروه B(50/2±6/55) ودر گروه C(44±5/65)، بوده در مقایسه میانگین سطح BIS در سه گروه، گروه A با دو گروه B و C بشکل معنی­داری متفاوت بودP=0.009. اما گروه­های B و Cتفاوت آماری معنی­داری نداشتند.

A با دو گروه B و C بشکل معنی­داری متفاوت بودP=0/009. اما گروه­های B و C تفاوت آماری معنی­داری نداشتند.

سطح ایده­آل BIS در گروهB، %66/7، در گروه A، %40 و گروه C%20 تعیین شد که در سه گروه تفاوت معنی­داری را داشت (p=0.034). افزایش فشارخون به دنبال لوله­ گذاری در گروه A، %33/3، گروه B، %6/7 بود در گروهC افزایش فشار خونی دیده نشد و تفاوت معنی­داری بین سه گروه، وجود داشت(P=0/018). در مورد نیاز به تکرار پروپوفول تفاوت معنی­داری وجود داشت(P<0/001). در گروه A نیاز به تکرار پروپوفول در 40 درصد موارد وجود داشت و در دو گروه Bو C نیاز به دارو دیده نشد. در مورد تاکی کاردی، برادی کاردی و افت فشارخون، وجود حرکت حین لوله ­گذاری و ظهور علایم اتونوم تفاوت معنی­داری در سه گروه دیده نشد. نتیجه گیری: به نظر می­رسد گروه A به دلیل نرسیدن به سطح ایده ­آل بیهوشی از نظر BIS ونیاز به تکرار پروپوفول و بروز بیشتر فشارخون مناسب نیست و در عین حال با توجه به بهترین سطح BIS در گروه B و نداشتن هیچ مزیتی در گروهC نسبت به B نیاز به تکرار پروپوفول برای رسیدن به سطح مطلوب BIS می­توان نتیجه گرفت که گروهB با مقدار پروپوفول 1/5mg/kg، بهترین مقدار برای رسیدن به سطح دلخواه BIS همراه با رمی­فنتانیل با دوز ذکر شده است.

مقدمه

پروپوفل یکی از جدیدترین داروهای بیهوشی و از داروهای خط اول در روش بیهوشی داخل وریدی است. در روش بیهوشی کامل داخل وریدی TOTAL INTRAVENOUS. ( ANESTHESIA= TIVA که از ترکیب پروپوفول به همراه یک داروی مخدر در القای و نگهداری بیهوشی استفاده می­شود(1و2). پروپوفول یک داروی هیپنوتیک است که مکانیسم آن هنوز شناخته شده نیست ولی به نظر با اثر تحریکی بر جزء بتا یک سیستم GABA سبب فعال شدن کانال­های کلر شده و موجب مهار سیناپسی می­شود. ED50 انmg/kg  1-5/1 متعاقب یک تزریق بولوس است. میزان هوشبری وابسته به دوز بوده و در صورت برقراری انفوزیون با دوز 100mcg/ kg min قادر است ریتم آلفای بیداری را به ریتم بتای غالب تبدیل نماید. در مراجع و مقالات مختلف مقادیر تفاوتی پروپوفول برای ایجاد خواب­آوری و از دست دادن هوشیاری توصیه شده و پاسخ به دارو را با معیار بالینی( عدم اجرای فرمان کلامی یا از بین رفتن رفلکس پلک و ...) می­سنجند.

تجزیه دو طیفی EEG، ارتباط تقریبا خوبی با حرکت در طی تحریک جراحی نشان می­دهد در این روش خطای ناشی از تشخیص بالینی عمق بیه.شی وجود ندارد و دوز پروپوفول را تا ایجاد سطح مناسبی از خواب که در آن بیداری یا آگاهی وجود ندارد( سطح ایده­آل BIS بیهوشی معادل نمره بین 50 تا 60 است).         ­

مواد و روش­ها     ­

در یک مطالعه تجربی در شش ماهه اول سال 85 در مرکز آموزشی درمانی پورسینا، 45 بیمار20-40 ساله با ASA کلاس I و II کاندید عمل جراحی ارتوپدی ساق تحت مطالعه قرار گرفتند. بیماران قلبی عروقی، رفلاکس مری، فتق هیاتوس، نارسائی کبدی یا کلیوی، حساسیت به هر یک از آنها، تجویز آرام­بخش یا مواد مخدر در 24 ساعت قبل از عمل، سابقه اعتیاد بیمار، آنمی با هموگلوبین زیر 10mg/dl ار مطالعه خارج شدند. با ارائه بیماران آگاهی لازم در مورد رضایت­نامه کتبی از آنها اخذ شده. بیماران بعد از ورود به اتق عمی به طور تصادفی با کشیدن کارت در سه گروه A و Bو C قرار گرفتند. 2 رگ محیطی با آنژیوکت سبز(شماره 18( گرفته شد و از یک رگ سرم نرمال سالین به میزان 10 سی­سی به ازای کیلوگرم قبل از القای بیهوشی تزریق شد طی جراحی براساس نیاز محاسبه شده مقادیر مورد نیاز سرم تجویز می­شد. به رگ باز دیگر یک سه راهی وصل شد و داروهای رمی فنتانیل و پروپوفول از طریق پمپ انفوزیون و ست لوله K جداگانه تزریق می­شد. پس از نصب پایش­گرهای مورد نیاز( پالس اکسی متری) ECG و نصب لید پیشانی دستگاه BIS و کنترل فشار خون و ضربان قلب و ثبت آنها القای بیهوشی شروع شد و ابتدا بیمار بمدت سه دقیقه پره اکسیژنه شد و بعد رمی فنتانیل با سرعت اینفوزیون 0/5µg/kg min شروع شد 30 ثانیه بعد دوز بولوس پروپوفول تجویز شد؛ به طوری که در گروه Cدوز 2mg/kg، در گروهB دوز 1/5mg/kg و در گروهC دوز 2mg/kg تزریق شد و سپس روی تزریق مداوم با میزان 80µg/kg min قرار گرفتند. بلافاصله بعد از تجویز دوز بولوس پروپوفول شل کننده آتراکوریوم با دوز 0.15 mg/kg برای تسهیل لوله گذاری تجویز و دو دقیقه بعد از تجویز پروپوفول عدد BIS توسط متخصصین خوانده شد. در صورتی که این عدد بالای 60 بود پروپوفول به مقدار 0/5 mg/kg تکرار شده و این تا سه بار با فاصله هریک دقیقه قابل تکراربود.       ­                                                      

   ­در شروع دقیقه پنجم از شروع اینفوزیون رمیفنتانیل لوله­ گذاری داخل تراشه انجام شده و سپس تزریق رمی­فنتانیل به مقدار 0.1 µg/kg کاهش می­یافت، فشار خون و ضربان قلب قبل از القای بیهوشی، قبل از لوله­ گذاری و بعد از آن هر دقیقه تا 5 دقیقه انداز­گیری شد. در صورت افت فشار سیستولی به زیر 90mmHg افدرین 10mg و حداکثر 0/5 mg/kg تجویز شد و در صورت ضربان قلب زیر 55 آتروپین 0.5 mg تزریق شد در این مطالعه پاسخ بیمار به لوله­ گذاری به کمک پاسخ­های همودینامیک، جسمی و اتونوم بررسی شد.             ­ پاسخ ­های همودینایک، به صورت افزایش %15≤HR از حد پایه با بیش از 90 عدد در دقیقه یا افزایش فشار سیستولیک %15≤ مقدار پایه قبل از القا تعریف شد. پاسخ جسمی شامل حرکت یک اندام، اندام­ها یا سر یا باز کردن چشم و اخم کردن یا حرکت عضلات صورت تعریف شد و پاسخ اتونوم شامل ریزش عرق یا اشک بود.

پاسخ­های همودینامیک افزایش یافته و علایم اتونوم با مقدار بولوس رمی­فنتانیل 0.5 وسپس افزایش میزان تزریق آن به میزان 25 درصد درمان شد.

نتایج

میانگین سطح BIS در گروهA،58/8±9/58, گروه B  )50/2±6/55و گروه c  ) 44±5.65 بود. مقایسه میانگین سطح BIS در سه گروه با استفاده از آزمون و آنالیز واریانس ANOVA مشخص کرد که میانگین BIS در گروه A با دو گروه دیگر به شکل معنی داری متفاوت است (p=0.009) اما گروه­های B و C با یکدیگر از نظر میانگین BIS تفاوت آماری معنی­داری نداشتند. در مورد سطح ایده­آل BIS با آزمون Chi square مشخص شد که سه گروه از لحاظ آماری تفاوت معنی­داری دارند (p=0/034) و گروه B ( پروپوفول 1/5mg/kg) بیشترین سطح ایده ­آل BIS را دارا بود و بعد از آن گروه A (پروپوفول 1mg/kg) و در نهایت در گروه C با پروپوفول 2mg/kg کمترین سطح ایده­آل را داشت.

افزایش فشارخون به دنبال لوله­ گذاری در سه گروه معنی­دار بوده (p=0.018) و گروه A بیشترین (%33/3) ودر گروه B  6/7% بوده در گروه C افزایش فشارخون دیده نشد.

در مورد نیاز به تکرار پروپوفول برای رسیدن به سطح ایده ­آل BIS تفاوت معنی داری در سه گروه وجود داشت (p < 0/001)، در گروه A نیاز به تکرار پروپوفول در %40 موارد وجود داشت ودر مورد دو گروه دیگر نیاز به تکرار دارو دیده نشد.

درمورد سن ، جنس و وزن ارتباط واضحی بین عوامل گفته شده در هیچ یک از گروه­ها دیده نشد.

جدول1: مقایسه اطلاعات دموگرافیکی و مقایسه میانگین­های مربوط به BIS فشارخون سطح ایده­آل BIS وعلایم اتونوم و...

Not significant*     a= اعداد بر حسب درصد   b= آزمون ANOVA و بیان به صورت میانگین ± انحراف معیار

C= آزمون کای2           d=بیشتر از %15 سطح پایه( آزمون کای2)     e= بیشتر از %15 سطح پایه(آزمون کای2) f= افت فشار سیستولیک به کمتر از 90 میلی­متر جیوه                                   g= تعریق یا اشکریزش  

بحث و نتیجه گیری

BIS به عنوان یکی از پایش­گرهای بیهوشی در ترکیب با سایر پایش­گرها قادر است اطلاعات بیشتری در مورد بیهوشی بیماران ارایه نماید. این اطلاعات شامل از تیتراسیون سطح داروهای بیهوشی و اجتناب از تجویز ناخواسته داروها است. استفاده از BIS برای برقراری بسیاری از موارد از اعمال جراحی به صورت CONCIOUS SEDATION است. مزیت استفاده این روش نیرپز مبین فواید استفاده از این پایش­گر است. در این مطالعه دیده شد که میانگین BIS در گروه A(پروپوفول1 mg/kg) به شکل معنی­داری با دو گروه B و C متفاوت است اما دو گروه Bو C از این نظر تفاوت معنی­داری نداشتند. همچنین سطح ایده­آل BIS در سه گروه تفاوت معنی­دار داشته و در گروهB بیشترین سطح ایده­آل وجود داشت و بعد از آن گروه A و در نهایت گروهC کمترین سطح ایده­ال را نشان داد. با توجه به بهترین سطح ایده­ال برای گروهB و اینکه گروهB و C از نظر میانگین BIS تفاوت معنی­داری نداشتند و همچنین کمترین سطح ایده­آل برای گروهC می­توان نتیجه گرفت که گروهB از نظر رسیدن به BIS مطلوب و مورد نظر ما بهتر از سایر گروه­ها بود.

در مورد افزایش فشار خون تفاوت معنی­داری وجود داشت و این افزایش فشار خون در گروه Aتفاوت معنی­داری نسبت به گروهC داشت. از این نظر گروه C (پروپوفول 2mg/kg) نسبت به گروه A (پروپوفول1mg/kg) بهترین کنترل را روی فشار خون دارد.                                                  

       ­ در مورد نیاز به تکرار پروپوفول تفاوت معنی­داری وجود داشت و در گروهA نیاز به تکرار دوز پروپوفول در %40 موارد وجود داشت و در دو گروه دیگر نیاز به تکرار نبود، و می­توان نتیجه گرفت که دوز دارو در گروهA برای حصول به بی حرکتی حین لوله­گذاری تراشه کافی نیست اما دو گروه دیگر از این نظر مناسب هستند. در مورد افزایش ضربان قلب و بروز هیپوتانسیون و برادی­کاردی و وجود حرکت در حین لوله­گذاری داخل تراشه تفاوت معنی­داری در سه گروه دیده نشد و نیاز به مطالعات بیشتری در این زمینه وجود دارد. با توجه به بهترین سطح BIS در گروه B و نبود مزیتی در گروهC نسبت به گروهB در مورد نیاز به تکرار پروپوفول بری رسیدن به سطح مطلوب BIS(50-60)، می­توان نتیجه گرفت که گروه B با دوز پروپوفول 1/5mg/kg بهترین دوز برای رسیدن به سطح دلخواهBIS همراه با رمی­فنتانیل با دوز ذکر شده است. بدیهی است که با تغییر دوز­ رمی­فنتانیل ممکن است نتایج متفاوتی بدست آید. تنها مزیت گروه C بر گروهB بروز کمتر افزایش فشار خون است. بروز هیپوتانسیون و برادی کاردی در گروهC از سایر گروه­ها بیشتر بوده ولی این تفاوت معنی­دار نبوده و مطالعات بیشتری لازم است تا این موضوع را روشن کند. گروهA به دلیل نرسیدن به سطح مطلوب BIS و عمق بیهوشی و نیاز به تکرار پروپوفول و بروز بیشتر افزایش فشار خون، مناسب نیست. براساس نتایج تحقیق ما، پیشنهاد می­شود که برای القا و حفظ بیهوشی به روش TIVA از دوز دارویی گروه B( پروپوفول 1/5mg/kg) به همراه رمی­فنتانیل با دوز 0/5µg/kg/min استفاده شود که البته تحقیقات تکمیلی در این زمینه روشنگر واقعیات بیشتری خواهد بود.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.