فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد ، دوره 4 ، شماره 3،بهار1393

 بررسی اثر تک دوزپره گابالین خوراکی بر کنترل درد حاد پس از اعمال جراحی ارتوپدی

بهرام نادری نبی،عباس صدیقی نژاد،محمد حقیقی ، محمد صدیق کرمی،امیرحسین فتحی،مریم پوررضا

1-      استاد یار گروه بیهوشی و فلوشیپ اینترنشنال درد،بیمارستان پورسینا رشت،دانشگاه علوم پزشکی گیلان

2-      استاد یار گروه بیهوشی و فلوشیپ بیهوشی قلب،مرکز قلب حشمت، دانشگاه علوم پزشکی گیلان

3-      دانشیار بیهوشی و مراقبت های ویژه ،بیمارستان پورسینا رشت،دانشگاه علوم پزشکی گیلان

4-      متخصص بیهوشی ،بیمارستان بوعلی مریوان،دانشگاه علوم پزشکی کردستان

5-      دستیار بیهوشی،بیمارستان پورسینا رشت،دانشگاه علوم پزشکی گیلان

6-      متخصص داخلی،پزشک مشاور کلینیک بازتوانی بنسبرگ،آلمان

چکیده

زمینه و هدف: کنترل درد حاد پس از عمل برای جلوگیری از ایجاد درد مزمن ضروری میباشد.پره گابالین به عنوان یک آنالوگ گاماآمینوبوتیریک اسید (GABA) دارای اثرات آنالژزیک تک دوز پره گابالین خوراکی پس از اعمال جراحی ارتوپدی است.

مواد و روش ها: در این مطالعه 60 بیمار کاندید اعمال جراحی ارتوپدی تحت آنستزی اسپاینال به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند.

برای گروه مداخله ،پره گابالین خوراکی 150 میلی گرم و برای گروه کنترل،دارونما یک ساعت قبل از جراحی تجویز شد.بیماران از نظر شدت درد بر اساس معیار دیداری درد (VAS) و میزان دریافت داروی مخدر در 12 ساعت پس از عمل جراحی تحت بررسی قرار گرفتند.در صورت معیار دیداری درد بالاتر از 4،پتیدین وریدی0/5میلی گرم بر کیلوگرم تزریق گردید.

یافته ها:اختلاف آماری معنی داری بین داده های دو گروه وجود داشت.نمره درد بیماران بر اساس معیار دیداری درد در گروه پره گابالین در مقاطع زمانی ریکاوری و ساعت6 و 12 پس از عمل پایین تر از گروه کنترل بود(0/05>P) . همچنین میزان مصرف پتیدین وریدی در گروه پره گابالین کمتر از گروه کنترل بود(0/001=P) .

نتیجه گیری : تجویز تک دوز150 میلی گرم پره گابالین خوراکی یک ساعت قبل از اعمال جراحی ارتوپدی تحت بی حسی نخاعی به طور محسوسی موجب کاهش درد پس از عمل و کاهش نیاز به دارو های مخدر میگردد.

واژه های کلیدی: درد پس از عمل ،پره گابالین،بی حسی نخاعی ، جراحی ارتوپدی

مقدمه

کنترل مناسب درد حاد پس از عمل به عنوان یکی از چالش های بعد از جراحی باقی مانده است.این گونه درد ها منجر به عوارض جسمانی،افزایش متابولیسم بدن،تشدید بیماری های زمینه ای و افزایش فشارخون می شوند که نتیجه آن افزایش مدت اقامت بیمارستانی ، افزایش افزایش هزینه های بیمار،نارضایتی و عدم همکاری بیمار و ایجاد درد مزمن است.مکانیسم درد پس از عمل شامل:التهاب،تروما به بافت در اثر برش جراحی،پارگی،سوختگی و آسیب عصب(قطع یا کشش یا فشار روی عصب) میباشد.

هر چند اپیوئیدها به طور گسترده ای برای کنترل درد پس از عمل به کار میروند اما با عوارض زیادی از جمله استفراغ،دپرشن تنفسی و افت فشار خون همراهند.داروهایی مانند داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی(NSAIDها)،استامینوفن و تکنیک های غیر دارویی نیز کنترل درد حاد بکار میروند ولی با عوارض کمتر به اندازه اپیوئیدها موثر نیستند.

کنترل درد حاد پس از عمل از این لحاظ حائز اهمیت است که مهمترین فاکتور برانگیزاننده درد مزمن پس از عمل میباشد و با تحقیقات جدید مشخص شده است که تبدیل درد حاد به مزمن خیلی سریع اتفاق می افتد چون تحریکات دردناک جراحی موجب حساس شدن محیطی و مرکزی به درد میگردند.

اثر بخشی رژیم های کنترل درد بعد از عمل به فاکتورهای مختلفی مثل وضعیت روانی ،تیپ شخصی بیمار،دریافت و عدم دریافت الکل و مخدر قبل از عمل ،سن و نوع عمل جراحی وابسته است.مشخص شده است که استفاده از آنالژزی بر مبنای چندوجهی و ترکیبی باعث کاهش درد بعد از عمل و کاهش عوارض بعد از عمل میشود.

پره گابالین که یک آنالوگ گاما آمیآنوبوتیریک اسید (GABA) است به عنوان داروی ضد تشنج ضد اظطراب و ضد درد شناخته میشود و یکی از کاربرد های مهم آن کنترل درد های نوروپاتیک است.مکانیسم اثر آن اتصال پره سیناپتیک به کانال های کلسیمی وابسته به ولتاژ میباشد که به وفور در مغز و نخاع وجود دارند.تاثیر پره گابالین بر کانال های کلسیومی باعث تعدیل یا کاهش ترشحنوروترانسمیترهای تحریکی مانند گلوتامات،نوراپی نفرین،مادهP و پپتید وابسته به ژن کلسیتونین میشود که نتیجه آن مهار تحریک بیش از حد نورون ها و برگشت آنها به حالت نرمال است.عملکرد پره گابالین روی درد حاد پس از جراحی،کاهش تحریک نورون های شاخ خلفی نخاع ناشی از صدمات بافتی است.

پره گابالین چندین بار قویتر از داروی هم گروه خود یعنی گابالین است و با میزان فراهم زیستی حدود90% سریعا از راه خوراکی جذب شده و در عرض 30 دقیقه ت 2 ساعت به حداکثر سطح پلاسمایی خود میرسد.پره گابالین عوارض جانبی اندکی دارد.موجب سرگیجه و خواب آلودگی مختصر می شود و تاثیری بر فشار خون و ضربان قلب ندارد.

ترکیب دارو های ضد درد غیر اپیوئیدی مانند پره گابالین با اپیوئیدها ضمن مضاعف کردن اثر ضد دردی آنها ، با کاهش دوز مصرفی اپیوئید از میزان عوارض جانبی آنها نیز میکاهد.

با توجه به این مسئله در این مطالعه سعی نمودیم تا با استفاده از تک دوز پره گابالین خوراکی 150 میلی گرم و اپیوئیدها(در قالب بی حسی کنترل شونده توسط بیمار Patient controlled analgesia) درد حاد پس از عمل در بیماران تحت جراحی های الکتیو ارتوپدی به روش بی حسی نخاعی را کنترل نموده و آن را با گروه دیگری از بیماران که دارو نما و پمپ پمپ بی حسی کنترل شونده توسط بیمار داشتند مقایسه نماییم.

مواد و روش ها

با توجه به مطالعات مشابه انجام شده در زمینه اثرات ضد درد پره گابالین خوراکی توسط فرناد ایمانی و همکاران و علیمیان و همکاران ،در این مطالعه نیز 60 بیمار مرد و زن در محدوده سنی65-17 سال(30 نفر در گروه مطالعه و 30 نفر در گروه کنترل)،با اندکس توده بالاتر از 30 و کلاس انجمن بیهوشی امریکا1و2 که کاندید اعمال جراحی الکتیو ارتوپدی قابل انجام با بی حسی نخاعی بودند مورد مطالعه قرار گرفتند.معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از : عدم رضایت بیمار جهت بی حسی نخاعی ، اختلالات انعقادی ، ناپایدار همودینامیک شدید،سابقه ضربه به سر،عفونت و ضایعه همودینامیک شدید ،سابقه ضربه به شر،عفونت و ضایعه پوستی در ناحیه لومبوساکرال ، بیماری های کبدی و کلیوی و قلبی ، سابقه حساسیت دارویی به خصوص به بی حس کننده های موضعی و مخدر ها.

این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دو سویه انجام شد.

پیش نویس مقدماتی این طرح تحقیقاتی در جلسه کمیته اخلاق مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی گیلان مطرح و به تصویب رسید.بیماران کاندید شرکت در این مطالعه روز قبل از عمل ویزیت گردیدند و در مورد روش اجرای طرح و داروهای مصرفی و عوارض احتمالی داروها،اطلاعات کافی به آنان ارائه شد.فرم رضایت نامه کتبی توسط تمامی بیماران تکمیل گردید.

برای تصادفی کردن،بیماران به دو گروه مطالعه(P) و گروه کنترل(D)تقسیم شدند(تعدتد بیماران هر گروه30 نفر بود).

30 حرف P و 30 حذف D را در یک کیسه ریخته و هر بیمار یک کارت بر می داشت،بدون اینکه بداند در کدام گروه قرار دارد.به بیماران گروه مداخله(P) یک ساعت قبل از عمل یک عدد کپسول 150 میلی گرمی (با نام تجاری لیریکا) ساخت کارخانه فایزر و به بیماران گروه کنترل(D) کپسول با ظاهر مشابه حاوی پودر نشاسته که به دستور طراح مطالعه توسط داروخانه تهیه شده بود توسط دستیار سال اول بیهوشی که اطلاعاتی از نوع داروی تجویزی نداشت داده شد.بیماران در ورود به اتاق عمل، تحت مانیتورینگ استاندارد (ضربان قلب و اندازه گیری فشارخون با روش غیر تهاجمی و پالس اکسی متری و الکتروکاردیوگرافی) قرار گرفتن رگ محیطی مناسب با آنژیوکت سبز(شماره18)، برای همه بیماران (از هر دو گروه)500 میلی لیتر سرم نرمال سالین0/9% در مدت 15 دقیقه انفوزیون گردید.پس از اطمینان از پایداری وضعیت همودینامیک و توضیح روش انجام بی حسی نخاعی ، اب کمک دستیار سال اول بیهوشی بیماران در پوزیشن نشسته قرار گرفتند.بی حسی نخاعی، توسط دستیار سال چهارم با استفاده از سوزن شماره 25 اسپاینال و تجویز 15 میلی گرم بوپیواکائین (با نام تجاری بی براون) صورت گرفت.پس از انجام بی حسی نخاعی بلافاصله بیماران در وضعیت سوپاین قرار گرفتند.پس از کنترل مجدد فشار خون و اطمینان از پایدار بودن وضعیت همودینامیک و کنترل ایجاد سطح حسی مناسب بسته به نوع جراحی ،اجازه شروع عمل داده شد.در 15 دقیقه انتهای عمل برای تمتم بیماران (هر دو گروهP وD) یک پمپ وریدی بی حسی کنترل شونده توسط بیمار 250 میلی گرم حاوی 200 ماکروگرم سوفنتانیل ( حدود 1 ماکروگرم در هر میلی لیتر) با سرعت انفوزین 5 میلی لیتر در ساعت تعبیه شد.

سپس بیماران به ریکاوری منتقل شدند.در ریکاوری هر بیمار بعد از 10 دقیقه توسط دستیار سال سوم بیهوشی که نسبت به نوع داروی تجویزی و نیز نسبت به گروه بیمار آگاه نبودف از نظر شدت درد و میزان رضایتمندی مورد ارزیابی قرار گرفت.در صورت درد با معیار دیداری درد بالاتر از 4 ، داروی پتیدین وریدی با دوز 0/5میلی گرم بر کیلوگرم برای بیمار تزریق و دوز آن در برگ پرسشنامه ثبت گردید.علاوه بر ارزیابی بیمار در ریکاوری ، بیمار در ساعت 6 و 12 بعد از عمل در بخش هم توسط همان دستیار ارزیابی کننده مجددا از نظر شدت درد و میزان رضایتمندی ،مورد ارزیابی قرار گرفت و مجددا در صورت درد با معیار دیداری درد بالاتر از 4 ، داروی پتیدین وریدی با دوز 0/5 میلی گرم بر کیلو گرم برای بیمار تزریق شد و تمامی نتایج در پرسشنامه ای که از قبل طراحی شده بود ثبت گردید.برای آن دسته از بیمارانی که پتیدین دریافت کردند جهت تشخیص کاهش سطح هوشیاری و دپرسیون تنفسی مانیتورینگ پالس اکسیمتری اعمال شد و در صورت نیاز تحت درمان با اکسیؤن مکمل از طریق ماسک قرار گرفتند.سپس داده های بیماران از نظر شدت درد ، مصرف یا عدم مصرف پدیتین و میانگین دوز پدیتین دریافتی در گروه پره گابالین و دارو نما مورد بررسی قرار گرفت.به علاوه میانگین دوز پدیتین دریافتی در زیر گروه های جنسی نیز به صورت جداگانه بررسی شد.

یافته ها

در این مطالعه 60 نفر بیمار65-17 ساله با کلاس1و2 انجمن بیهوشی امریکا که تحت پروسیجرهای ارتوپدی قرار گرفته بودند در قالب دو گروه مداخله (دریافت کننده 150 میلی گرم پره گابالین) و گروه کنترل ( دریافت کننده دارونما) از لحاظ وضعیت درد پس از عمل ریکاوری و ساعت های ششم و دوازدهم پس از عمل،مصرف یا عدم مصرف پدیتین و میانگین دوز پدیتین دریافتی مورد ارزیابی و مقایسه قرار گرفتند. با استفاده از آزمون آماری کای دو و با اطمینان 95% مشخص شد که بین مشخصات دموگرافیک بیماران و همچنین میانگین سنی بیماران در دو گروه دریافت کننده پره گابالین و دارونما ارتباط آماری معنی داری دیده نمیشود(0/227=P)(جدول شماره1).

جدول1:اطلاعات دموگرافیک بیماران در 2 گروه،پره گابالین،دارونما

*میانگین±انحراف                                         *** آزمون تی با نمونه مستقل

***(تعداد)درصد                                          **** آزمون کای دو

جدول2:مقایسه تغییرات در متغیرها بین 2 گروه پره گابالین و دارونما

*(تعداد)درصد

**میانگین±انحراف

با استفاده از مدل خطی عمومی مشخص شد که سیر تغییرات میانگین وضعیت درد در دو گروه با یکدیگر تفاوت ندارد و به طور کلی در هر دو گروه از یک الگوی نزولی پیروی میکند(0/759=P).

پس از بررسی های آماری و با استفاده از آزمون تی مشخص گردید که اختلاف آماری معنی داری بین میانگین وضعیت درد بیماران بر اساس معیار دیداری درد(VAS)در دو گروه در مقاطع زمانی ریکاوری و ساعت 6و12 پس از عمل دیده میشود(0/05>P)(جدول شماره2).به طوری که در گروه پره گابالین19 بیمار پتیدین وریدی دریافت نکردند در حالی که در گروه دارونما این تعداد فقط6نفر را شامل می شد.پس از بررسی های آماری و با استفاده از آزمون تی مشخص گردید که بین میانگین مقدار پتیدین دریافتی در طول12 ساعت پس از اتمام جراحی در دو گروه بیماران دریافت کننده پره گابالین و دارونما اختلافات آماری معنی داری وجود دارد(0/001=P)(جدول شماره2).

بحث

پره گابالین که یک آنالوگ گاما آمینوبوتیریک اسید(GABA)است که یکی از کاربردهای مهم آن کنترل دردهای نوروپاتیک است.مکانیسم اثر آن اتصال پره سیناپتیک به کانالهای کلسیومی وابسته به ولتاژ موجود در سیستم اعصاب مرکزی است.پره گابالین با اثر بر کانال هلی کلسیومی باعث مهار تحریک بیش از حد نورونها میشود.در این مطالعه که با هدف بررسی اثر تک دوز خوراکی پره گابالین150 میلی گرم بر کنترل درد حاد پس از عمل در بیماران تحت پروسیجر های ارتوپدی به روش بی حسی نخاعی انجام شد مشخص گردید که میزان درد پس از عمل(در مدت12 ساعت ارزیابی) در گروه مداخله (پره گابالین) به مراتب کمتر از گروه دارونما میباشد و بر همین اساس نیاز داروی ضد درد پس از عمل (پتیدین وریدی) در این گروه نیز کمتر از گروه کنترل بود به طوری که در گروه پره گابالین از 30 بیمار تحت مطالعه 19 بیمار پتیدین وریدی دریافت نکردند در حالی که در گروه دارو نما این تعداد فقط 6 نفر را شامل میشد.علاوه بر این مقایسه آن دسته از بیماران هر دو گروه(مطالعه و کنترل) که پتیدین دریافت کرده بودند نشان میدهد که میانگین دوز پتیدین تجویز شده در گروه پره گابالین بسیار کمتر از گروه دارونما بوده است(12/1میلی گرم در مقابل28/6میلی گرم). در این مطالعه شدت درد،مصرف یا عدم مصرف پتیدین و میزان پتیدین مصرفی در گروه پره گابالین به طور معنی داری نسبت به گروه کنترل کمتر بود که این نتایج با مطالعات مشابه همخوانی دارد.به عنوان مثال در مطالعه ای که توسط آگاروال و همکارانش که با تجویز تک دوز خوراکی150 میلی گرم پره گابالین در بیماران کتندید کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک انجام شد مشخص گردید که ضمن کاهش درد پس از عمل در گروه مطالعهمیزان نیاز به فنتانیل نیز به شکل معنی داری کمتر از گروه کنترل میباشد.

در مطالعه دیگری که توسط جو کلا و آهونن با تجویز 150 میلی گرم پره گابالین در بیماران تحت لاپاراسکوپی ژنیکولوژی انجام گرفت مشخص شد که پره گابالین درد پس از عمل را کاهش می دهد اما تاثیری بر میزان نیاز به آنالژزیک پس از عمل نداشته است.

در مطالعه اسکات در دانشگاه ماساچوست تجویز ترکیب 150 میلی گرم پره گابالین و 200 میلی گرم سلکسیب یک ساعت قبل از عمل در بیماران تحت لامینکتومی لومبار موجب کاهش درد پس از عمل در مقایسه با دارونما گردید همچنین میزان تهوع و استفراغ در گروه مطالعه کمتر از گروه کنترل بوده است.

تعداد بیماران مورد مطالعه 60 نفر بود با توجه به این مسوله نیاز به بررسی های با تعداد نمونه بیشتر وجود دارد تا اثرات سوگرایی احتمالی به حداقل برسد.به علاوه چون این مطالعه با دوز 150 میلی گرم پره گابالین صورت پذیرفت نتوانست به بررسی تاثیر داروی پره گابالین با دوز های بالاتر بر کاهش درد بیماران و بررسی عوارض جانبی احتمالی ناشی از دوزهای بالاتر پره گابالین بپردازد.با توجه به این مسئله در مطالعات آتی می توان دوزهای 300 و 450 میلی گرمی پره گابالین را مورد بررسی قرار داد تا علاوه بر اثرات ضد دردی،بروز و شدت عوارض جانبی ناشی از دوزهای بالاتر نیز مشخص گردد.

نتیجه گیری

در کل بر اساس نتایج حاصل از این مطالعه می توان نتیجه گرفت که تجویز تک دوز 150 میلی گرم پره گابالین خوراکی یک ساعت قبل از عمل جراحی ارتوپدی تحت بی حسی نخاعی موجب کاهش درد پس از عمل و در نتیجه کاهش نیاز به داروی مخدر می گرددو به تبع آن عوارضی مانند تهوع و استفراغ نیز کمتر می شود . با توجهبه وجود پرسش هایی در ارتباط با تاثیر تجویز مقادیر متفاوت پره گابالین بر درد پس ا زعمل جراحی به نظر می رسد هنوز نیاز به مطالعات بیشتری در این زمینه وجود دارد تا علاوه بر اثرات ضد دردی دوز های متفاوت پره گابالین ، عوارض جانبی ناشی از دوز های بالاتر نیز مشخص گردد .

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.