فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد ، دوره 4 ، شماره 3 ، بهار 1393

اداره بیهوشی در یک بیمار مبتلا به پارگی مثانه حین عمل جراحی رزکشن پروستات ترانسیورترال با لیز ردیود 980 نانومتر

ولی  ایمان طلب - محمد حقیقی - عباس صدیقی نژاد - بهرام نادری - محمد صدیق کرمی - کمال جمالی

1- استادیار بیهوشی ، فلوشیپ بیهوشی قلب ،مرکز تحقیقات  گروه بیهوشی ، دانشگاه علوم پزشکی گیلان

2 - دانشیار و مراقبت های ویژه ، بیمارستان پورسینا رشت - دانشگاه علوم پزشکی گیلان

3 - استادیا ر گروه بیهوشی و فلوشیپ اینترونشنال درد، بیمارستان پورسینا رشت - دانشگاه علوم پزشکی گیلان

4 - متخصص بیهوشی ، بیمارستان بو  علی مریوان  - دانشگاه علوم پزشکی گیلان

5 - متخصص  بیهوشی ، بیمارستان پورسینا

چکیده

بیمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خیم پروستاتکه کاندیدای عمل جراحی رزکشن پروستات BPH))ترانس یورترال(TURP) با لیزر دیود 980 نانومتر بود،که در بیمارستان بستری شد.پس از شروع بیهوشی، عمل جراحی وی بدون مشکل آغاز گردید و عمل حدود یک ساعت به طول انجامید، در حوالی پایان عمل ، تیم جراحی متوجه دیستانسیون شکم شد که با مشاوره جراحی،کاندید لاپاراتومی با تشخیص شکم حاد گردید.و بیمار به بخش مراقبت های ویژه بیمارستان(ICU)برای پایش قلبی تنفسی منتقل شد و پس از 48 ساعت از بخش مراقبت های ویژه ترخیص شده و به بخش اورولوژی منتقل گردید.

مقدمه

عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال استاندارد طلائی درمان بزرگی خوش خیم پروستات است که با چندین عارضه حین و بعد از عمل همراه است.عوارض حین عمل این جراحی موارد ذیل را شامل می شود.سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال (اختلالات عصبی ناشی از کاهش سطح سدیم خون که در اثر جذب بیش از حد مایع شستشو ایجاد میشود)، افزایش فشار خون سیستمیک برادیکاری ، ادم ریوی در بیماران دچار ضعف عملکرد بطن چپ،پارگی کپسول پروستات،پارگی مثانه و احشاء . برای این عمل جراحی از بیهوشی عمومی یا موضعی استفاده میشود.سایر درمان های با حداقل تهاجم شامل اسنت گذاری پروستات (در بیمارانی که جراحی پر خطر ندارند)و پروستاتکتومی با لیزر است که مزایای تخریب با لیزر شامل مدت زمان کوتاه عمل (کمتر از 20 دقیقه) و عدم وجود خونریزی حوالی عمل است.لیزر دیود 980 نانومتر یکی از ابزارهای جدید به کار گرفته شده برای درمان بزرگی خوش خیم پروستات میباشد که پس از استفاده روز افزون آن در دنیا ، اکنون در ایران نیز استفاده از آن توسط متخصصین اورولوژی رو به افزایش است.عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال با لیزر دیود 980 نانومتر علاوه بر اینکه روش جراحی موثر در درمان و بهبودی بزرگی خوش خیم پروستات میباشد.حداقل تهاجم بافتی را دارد و با موربیدتی اندکی نسبت به سایر روش ها همراه است.مثانه ارگانی است که اغلب در معرض آسیب درمانی (ایاتروژنیک)قرار دارد. رایج ترین شکل این آسیب ها پارگی تمتم ضخامت مثانه است.آسیب خارجی(اکسترنال) مثانه اغلب در اعمال جراحی زنان و مامائی ، جراحی های عمومی و اورولوژیک اتفاق می افتد.آسیب داخلی (اینترنال )به طور شایع ترانس یورترال رخ میدهد.پارگی های مثانه به دو صورت داخل و خارج صفاقی ایجاد میشود که نوع خارج صفتوی شایع تر است.

معرفی بیمار

بیمار آقای 69 ساله مبتلا به بزرگی خوش خیم پروستات برای رزکشن پروستات از طریق پیشابراه به کمک لیزر ذیود به اتاق عمل بیمارستان ارجاع شده بود.در معاینه بیمار حرکات سر و گردن نرمال و بدون محدودیت داشت.مالاپاتی II داشت و بدون دندان بود(دندان های مصنوعی وی قبلا خارج شده بودند). در معاینه قفسه سینه ، حرکات در هنگام تنفس ، قرینه بود و سمع ریه ها پاک و سمع قلب وی نرمال بدون سونل و صدای اضافه بود.معاینه اندام ها تون عضلانی و قدرت نرمال داشتند.بیمار از نظر فعالیت بدنی در وضعیت خوبی به سر میبرد و )=4METتوانائی متابولیکی)را کسب میکرد(دو طبقه پله را بدون احساس ناراحتی با سرعتی عادی بالا میرفت).اندکس توده بدنBMI بیمار 23 بود و درجه حرارت اگزیلاری وی 37 درجه سانتی70/110= فشارخون و ضربان قلب=70 داشت.در عکس قفسه سینه به جز کلسیفیکاسیون مختصر قوس آئورت نکته مثبتی نداشت و اندکس سایز قلب ککمتر از یک داشت.در اکوکاردیوگرافی ، یافته مثبتی نداشت .و     کر جهشی بطن50% -40% و نارسائی میترال مختصر گزارش شد.آزمایش های قبل ازعمل جراحی بیمار نیز در حد نرمال گزارش گردیدند.بیمار اعتیاد به دارو ،سیگار،الکل یا ماده مخدر نداشت.

بیمار ساعت 12 شب قبل از عمل جراحی قرص متوکلوپرامید(10 میلی گرم) و رانیتیدین(150 میلی گرم) دریافت کرده بود و برای آرام بخشی ،پیش دارو نخورده بود.در اتاق عمل،پس از مانیتورینگ روتین شامل :الکتردکایوگرام،اندازه گیری غیر تهاجمی فشارخون ،پالس اکسیمتری و دی اکسید کربن بازدمی حدودا 300 میلی لیتر نرمال سالین9/0% دریافت نمود.بیمار 125 ماکروگرم فنتانیل گرفت و نیز 6 لیتر اکسیژن 100%.

القاء بیهوشی با 2 میلیگرم بر کیلوگرم پروپوفول فراهم شده و پس از اینکه پاسخ کلامی و چشمی به تحریکات از بین رفت،5/0 میلی گرم بر کیلوگرم آتراکوریوم تجویز شد و لارنژیال ماسک شماره 4 تعبیه گردید و با مد تهویه کنترله اجباری توسط ماشین بیهوشی ونتیله شد و ازایزوفلوران با غلظت 1% جهت نگهدارنده بیهوشی استفاده شد.

عمل جراحی وی آغاز گردید و به دلیل آموزشی بودن مورد،عمل جراحی لیزر با تلاش های متعدد توسط اورولوژیست های مختلف جهت دیدن مثانه و پروستات و پیشابراه انجام شد.جهت اتساع مثانه و شستشوی خون ، از مایع نرمال سالین9/0% استفاده شد و به جای استفاده از ظرف شستشو و نصب آن در ارتفاع 40 سانتی متر از شیر ورود مایع توسط دستگاه لاپاراسکوپی استفاده گردید که فشار 200 سانتی متر آب را برای ورود مایع ایجاد میکرد.

آتراکریوم تا پایان عمل هر نیم ساعت 10میلی گرم تجویز شد . تا پایان عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال ، همودینامیک بیمار پایدار بود ولی دفشار خون وی 20%افزوده شد واشباع اکسیژن شریانی وی از 100% به 96% کاهش یافت . پس از یک ساعت ، عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورتال با لیزر به دپایان رسید وتیم جراحی درصدد تعبیه کاتترادراری فولی برای بیمار بر آمد ولی علی رغم تلاش های متعدد این امر میسر نمی­شد . ناگهان در زیر شان­های استریل جراح، متوجه اتساع شکم بیمار گردید و از متخصص بیهوشی خواست که علت را بررسی کند.

متخصص بیهوشی با شک به نامناسب بودن جایگزاری لارنژیال ماسک جهت ونتیلاسیون بیمار وبا توجه به افت اشباع اکسیژن شریانی به96% واحتمال لیک هوا و انتشاراکسیژن به داخل مری و اتساع شکم ، لارنژیال ماسک را با لوله تراشه کاف ­دار شماره 8 جایگزینکرد ولی این امر تغییری در اشباع اکسیژن شریانی بیمار به وجود نیاورد . جهت خروج هوای احتمالی و رفع انسداد شکم ، متخصص بیهوشی اقدام به تعبیه لوله بینی – معده­ای نمود که علی­رغم تلاش های متعدد، تعبیه آن ناموفق بود . پس از معاینه مجدد شکم و شک به فشار بالای داخل ابدومن با توجه به عدم امکان تعبیه کاتترهای معده­ای و ادراری ، مشاوره جراحی اورژانس درخواست شد که با حضور جراح ومعاینه شکم ،تشخیس شکم حاد مطرح شد که بیمار لاپارااتومی شد . لاپاراتومی حدوداً 5/1 ساعت طول کشید ودر طی آن ، جراح متوجه پارگی خلفی مثانه گشت وحدوداً 10 لیتر نرمال سالین از ابدومن تخلیه شد . پارگی ترمیم گردید وامکان تعبیه بدون مشکل کاتترهی ادراری و معدی نیز فراهم آمد .

طی این 5/1ساعت ، مایع درمانی مناسب با رینگر لاکتات انجام گشت و علائم همودینامیک بیمار پایدارباقی ماند . به علاوه فشار خون بیمار به حد پایه باز گشت و اشباع اکسیژن شریانی نیز مجدداً100% شد .

پس از عمل جراحی وبسته شدن زخم لاپاراتومی ایزوفلوران وی قطع شد وپس از حدود نیم ساعت از تجویز آخرین دوز آتراکوریوم ، نفس­های خود به خودی بیمار آغاز شد که با تجویز نئوستیگمین 04/0 میلی­گرم بر گیلو­گرم وآتروپین 02/0 میلی گرم ب کیلو گرم و آتروپین 02/0 میلی گرم بر کیلو گرم اقدام به آنتاگونیزه کردن شل کننده عضلانی وی شد . سپس بیمار به بخش مراقبت­های ویژه بیمار به مدت 48 ساعت تحت مراقبت قرار گرفت وپس از اطمینان از پایداربودن علائم حیاتی و وضعیت بالینی مناسب به بخش اورولوژی منتقل گردید .

بحث

در جریان عمل جراحی رزکشن پروستات از طریق مجرا طیف گسترده­ای از عوارض می­تواند ایجاد شود که عبارتند از : سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس­یورترال (بی قراری ،گیجی ، سردرد ،تهوع و استفراغ ،تشنج و کما)، قلبی- عروقی و تنفسی ( افزایش فشار خون ، تاکیکاردی ، برادیکاردی ،تاکی­پنه ، هیپوکسمی ، ادم­ریه وافت فشارخون ) ،متابولیک و کلیوی ( هیپوناترمی ، هیپرگلایسیمی، همولیز ونارسایی حاد کلیه ) و ترومای جراحی (پارگی مثانه ، کپسول پروستات و احشاء)       . علائم بالینی پارگی مثانه که از عوارض نادر عمل جراحی رزکشن پروستات از طریق مجرا می­باشد (میزان بروز 7/0%) به نوع بیهوشی بکار رفته بستگی دارد به طوریکه در روش­های موضعی (اسپاینال و اپیدورال ) اغلب به صورت درد شکم در نواحی اطراف ناف همراه با انتشار به شانه ها ، برادیکاردی ، کاهش هوشیاری ، تهوع واستفراغ وافت فشار خون ظاهر می­شود . در بیهوشی عمومی بسیاری از این علائم هشدار دهنده وجود ندارد     . علل احتمالی پارگی مثانه در طول رزکشن پروستات شامل :تلاش های متعدد جهت برداشتن تومور ، انقباض ناگهانی ومکرر ناشی از تحریک عصب ابتوراتور ، اتساع بیش از حد مثانه وگسترش پارگی کپسول پروستات است. در مورد بیمار ذکر شده به نظر تلاش های مکرر توسط افرادی که تجربه لازم جهت کار با روش لیزری را نداشتند عامل اصلی پارگی مثانه باشد . مهمترین گام در مدیریت بیهوشی این بیماران تشخیص زودهنگام پارگی مثانه با استفاده از معاینه فیزیکی و علائم بالینی است . روش بیهوشی رایج در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس ­یورترال اسپاینال است ولی در بعضی از بیماران موجب احتباس ادراری و تاخیر در ترخیص بیماران می­شود . در روش اسپاینال سطح بلوک تا10Tلازم است . مزیت اصلی روش اسپاینال تشخیص زودرس هیپوناترمی ، هیپرگلایسیمی و هیپرآمونمی مرتبط با درعمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال است زیرا کلیه حالات فوق با علائم مغزی شروع می­شود که در یک بیمار هوشیار راحت­تر قابل تشخیص است . مزیت دیگر تکنیک اسپاینال (در صورت بلوک کمتر از 10T دست نخورده باقی ماندن علامت کپسولر است که به صورت درد حاد ناشی از پارگی ناگهانی کپسول پروستات ایجاد می­شود .در شرایطی مانند وجود کنتراندیکاسیون بیهوشی نخاعی ، ناتوانی بیمار در خوابیدن به پشت ویا سرفه مداوم بیهوشی عمومی ارجح است . انتخاب را­ه­هوایی به فاکتورهای بیمار حین عمل بستگی دارد . با توجه به اینکه وضعیت لیوتومی در در ترکیب با یک شیب سر به پایین میزان حجم جاری و ظرفیت باقی مانده عملکردی را کاهش داده و احتمال نارسایی معده را نیز افزایش می­دهد استفاده از لوله تراشه روش مناسب­تری می­باشد هر چند کاربرد لارنژیال ماسک در بیماران انتخابی به عنوان یک روش جایگزین قابل قبول است. با توجه به موارد ذکر شده به نظر می­رسد کاربرد بیهوشی عم.می به ویژه با کمک لارنژیال ماسک در این بیمار انتخاب نامناسبی بوده است و همین عامل به همراه ترس از تهویه ناکافی ولیک هوا پس از ایجاد عارضه ، متخصص بیهوشی را مجاب به گذاشتن لوله تراشه نموده است . افت اشباع اکسیژن شریانی حین عمل نیز می­تواند ناشی از کاهش حجم جاری و ظرفیت باقی مانده عملکردی در وضعیت لیتوتومی باشد که پس از پارگی مثانه و تجمع مقادیر زیادی مایع (10 لیتر نرمال سالین )در شکم تشدید یافته است . در گذشته برای انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال از الکتروکوتر تک قطبی استفاده می شد (که عمق برش و کواگولاسیون به ولتاژ تعیین شده بستگی دارد ). محدودیت اصلی این روش شامل عدم توانایی کاربرد مایعات هادی الکتریکی از جمله نرمال سالین ، خونریزی و جراحی طولانی مدت می باشد .

برداشت پروستات با تکنیک دو قطبی انجام شده است که با آسیب بافتی کمتر ، کاهش بروز سندرم عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال ، مدت کاتتر گذاری کمتر و ترخیص سریع تر از بیمارستان همراه است . اثر بخش بودن میزان انرژی ، کاهش میزان خونریزی و بهبود میدان دید در حین جراحی از علل کاهش عوارض روش دو قطبی است .

جدیدترین روش انجام عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال استفاده از تکنیک رزکشن کواگولاسیون لیزری است . لیزر های رایج عبارتند از NdTYAG-YAG، همولمیوم ،KTPو اخیرا لیزر دیود980 نانومتر . مزایای استفاده از لیزر شاملکاهش ریسک خونریزی ، امکان استفاده از سالین جهت شست وشو ، کاهش جذب مایعات و کاهش التهاب بافتی ، امکان کاربرد بیهوشی عمومی و ارامبخشی برای اکثر بیماران ( به علت کاهش عوارضی که در عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال کلاسیک دیده می شود ) و توانایی ادامه مصرف دارو های انتی کواگولان در بیمارانی که در خطر عوارض ترومبوآمبولیک هستند . لیزر دیود 980 نانومتر کم عارضه ترین روش جراحی لیزر پروستات است که قدرت جذب بالایی در آب و هموگلوبین دارد و با حداکثر برش بافت بالاترین میزان هموستاز را اعمال می کند و تقریبا بدون خونریزی و جذب مایع عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال ) می باشد . مجاور نیز اسیب نمی رساند و با کمترین خونریزی و سوزش پس از عمل همراه است .

مهمترین اقدام تشخیص جهت پارگی مثانه(که از نوع خارج صفاقی بود)عبارتند از:

1)      استفاده از سیستم پرفشار و Push مایع (به جای روش استفاده از ارتفاع مایع شستشو از سطح پروستات)

2)      تلاش های متعدد جهت انجام پروسیجر

3)      تجربه کم افراد در کار با لیزر

4)      استفاده از روش بیهوشی عمومی که امکانتشخیص زودرس علائم را از بین میبرد.

5)      استفاده از پوشش های زیاد روی بیمار و در معرض دید نبودن شکم و ناحیه عمل.

در مجموع توصیه میشود که در شرایط مشابه باید عوارض جانبی عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورترال بیشتر از هر زمان دیگری مد نظر قرار گیرد و ضمن رعایت اصول پایه ای تکنیک عمل جراحی رزکشن پروستات ترانس یورتال توسط گروه جراحی متخصص بیهوشی نیز آمادگی برخورد با عوارض احتمالی را داشته باشد.که یکی از ساده ترین این اقدامات استفتده از روش بیهوشی رژیونال به جای بیهوشی عمومی برای تشخیص زودرس عوارض جراحی با کمک گرفتن از هوشیاری بیمار است.ضمنا محاسبه نسبت مایع برگشتی به مایع استفاده شده در حین شستشو میتوانست در تشخیص عارضه کمک کننده باشد.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.