بهرام نادری نبی، محمد حقیقی، عباس صدیقی­ نژاد، مریم پالیزکار، امیرحسین فتحی، مریم پوررضا، حمید بهزادنیا

چکیده

زمینه و هدف: روش اداره چندوجهی برای بهبود درد پس از عمل پیشنهاد می­شود. پره­گابالین به عنوان یک آنالوگ گاما آمینوبوتیریک اسید نشان داده شده است که اثرات تسکینی بر درد پس از عمل دارد. این مطالعه تصادفی شده دوسو کور اثر پیش­درمانی با پره­گابالین را بر درد و مصرف مخدر پس از عمل در بیماران تحت اعمال جراحی الکتیوارتوپدی مورد ارزیابی قرار داده است.

مواد وروش­ها:60بیمار با کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1 یا 2 که کاندید اعمال جراحی الکتیوارتوپدی تحت بی­حسی نخاعی بودند، به صورت تصادفی در 2 گروه قرار گرفتند. گروه اول، 300 میلی­گرم پره­گابالین و گروه 2 کپسول دارونما دریافت می­کردند. پمپ کنترل ­کننده بی­دردی با کنترل بیمار آماده شده با سوفنتانیل جهت درد پس از عمل به هر 2 گروه متصل می­شد. نمره­بندی عددی درد، مصرف مخدر و عوارض جانبی نظیر تهوع به مدت 12 ساعت پس از عمل ثبت گردید.

معنی­دار تلقی می­شد.P<0/05

یافته ­ها: مقیاس دیداری درد در ریکاوری، 6 و 12 ساعت پس از عمل در گروه پره­گابالین به میزان قابل ملاحظه­ای کمتر از گروه دارونما بود.

. مصرف پتیدین هم به شکل معنی­داری در گروه پره­گابالین کمتر بود. (P<0/05)

نتیجه­گیری: تجویز تک دوز خوراکی 300 میلی­گرم پره­گابالین یک ساعت قبل از اعمال جراحی انتخابی ارتوپدی تحت بی­حسی نخاعی، درد و مصرف مخدر پس از عمل را کاهش می­دهد.

واژه­های کلیدی: بی­حسی نخاعی، پره­گابالین، جراحی ارتوپدی، درد پس از عمل

مقدمه

علی­رغم پیشرفت­های عمده در فهم فیزیولوژی درد حاد در طی دهه گذشته، تقریبا 80% بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می­گیرند، درد پس از عمل را تجربه می­کنند. درد حاد پس از عمل به عنوان یک پیش­گویی­ کننده درد پایدار پس از عمل را پس از اعمال جراحی مختلف گزارش می­کنند.

درد پس از عمل عوارضی نظیر تاکی­کاردی، افزایش فشارخون، ایسکمی میوکارد، کاهش تهویه ریوی و بهبود ضعیف زخم­ها را به دنبال دارد. درد حاد می­تواند موجب افزایش حساسیت نورون­ها و آزاد­سازی مدیاتورهای التهابی شود.

کنترل مناسب درد پس از جراحی همچنان یکی از موضوعات مهم در مراقبت­های پس از عمل می­باشد. گرچه مخدرها از درمان­های عمده درد پس از عمل هستند ولی استفاده وسیع از آنها خالی از عوارض نمی­باشد. به همین دلیل تلاش­های گسترده­ای انجام شده است تا با تجویز سایر داروها یا استفاده از روش­های دیگر نیاز به مخدر در بهبود درد پس از عمل کاهش یابد. از دیگر داروهایی که برای درمان درد پس از عمل مورد استفاده قرار می­گیرد مسکن­های ضدالتهاب غیراستروییدی هستند که استفاده از آنها نیز با اثرات سوء بر کلیه و سیستم گوارشی همراه است. به همین دلیل به نظر می­رسد استفاده از سایر داروها جهت کنترل درد پس از عمل مفید باشد.

پره­گابالین یک آنالوگ صناعی گاماامینوبوتیریک اسید است که به طور اولیه به عنوان داروی ضدتشنج مورد استفاده قرار می­گیرد. این دارو ورود کلسیم به پایانه­های سیستم اعصاب مرکزی و محیطی را کاهش می­دهد و سطوح ماده پی، گلوتامات و نورآدرنالین را که نقش عمده­ای در ایجاد حس درد دارند، پایین می­آورد. امروزه   پره­گابالین برای کاهش دردهای نوروپاتیک و حتی التهابی، تحریک بافتی، نورولوژی و فیبرومیالژی مورد استفاده قرار می­گیرد.

پره­گابالین فراهمی زیستی بالایی (90%) دارد و سریعا از راه خوراکی جذب شده و در عرض 30دقیقه تا 2ساعت به پیک پلاسمایی خود می­رسد. پره­گابالین متابولیسم کبدی ندارد، به پروتئین­های پلاسما باند نمی­شود و موجب مهار یا تحریک آنزیم­های کبدی از قبیل سیتوکروم پی 450 نمی­گردد. بنابراین بر روی فارماکوکنیتیک داروها اثر نداشته و تداخلات دارویی ایجاد نمی­کند.

با توجه به اثرات پره­گابالین در کاهش درد پس از عمل در برخی اعمال جراحی در مطالعات قبلی، بر آن شدیم تا اثر ضددردی تک دوز 300 میلی­گرم پره­گابالین در کاهش درد پس از عمل در برخی اعمال جراحی در مطالعات قبلی، بر آن شدیم تا اثر ضددردی تک دوز 300 میلی­گرم پره­گابالین خوراکی در ترکیب با مخدر در قالب پمپ کنترل کننده درد با کنترل بیمار را بر درد حاد پس از عمل در بیماران تحت اعمال جراحی انتخابی ارتوپدی اندام تحتانی و نیز اثر آن بر کاهش تجویز مخدر در این بیماران را بررسی نماییم.

مواد و روش­ها

در این مطالعه کارآزمایی بالینی دوسوکور پس از کسب اجازه و ثبت در کمیته اخلاق و تایید معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، 60 بیمار که کاندید عمل جراحی انتخابی ارتوپدی اندام تحتانی در بیمارستان پورسینای رشت بودند، وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل بیماران 65-18 ساله با ضریب توده بدنی کمتر از 30، کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1 یا2 کاندید بی­حسی نخاعی و معیارهای خروج از مطالعه شامل: عدم رضایت بیمار جهت بی­حسی نخاعی و معیارهای خروج از مطالعه­ شامل: عدم رضایت بیمار جهت   بی­حسی نخاعی، بیماری­های کبدی، کلیوی و قلبی، ناپایداری شدید همودینامیک، اختلالات انعقادی، ضربه به سر، تشنج، عفونت پوستی در محل انجام بی­حسی نخاعی، سابقه حساسیت دارویی به ویژه به بی­حس کننده­های موضعی و مخدرها و اعتیاد به مواد مخدر و الکل بود.

همه بیماران روز قبل از عمل تحت ارزیابی قرار می­گرفتند و پس از توضیحات لازم در خصوص مطالعه و اخذ رضایت­نامه کتبی بیماران به صورت تصادفی در دو گروه مطالعه و گروه کنترل قرار می­گرفتند. برای اجرای تصادفی کردن، 30کارت که روی آن شماره 1 و 30 کارت دیگر که روی آن شماره 2 درج شده بود را در یک جعبه ریخته و هر بیمار یک کارت برمی­داشت و کارت برداشته شده از جعبه کارت­ها حذف می­شد.

یک ساعت قبل از عمل بیماران گروه 1 یک عدد کپسول پره­گابالین 300 میلی­گرم (با نام تجاری لیریکا ساخت کارخانه فایزر) و بیماران گروه2 کپسولی با ظاهر مشابه ولی حاوی پودر نشاسته، دریافت می­کردند. در بدو ورود به اتاق عمل یک کاتتر وریدی شماره 18 برای بیمار تعبیه می­شد و بیماران تحت مونیتورینگ­های استاندارد شامل پالس­اکسیمتری، الکتروکاردیوگرافی و مونیتورینگ غیر تهاجمی فشارخون قرار گرفته و همه بیماران 7 میلی­لیتر بر کیلوگرم نرمال سالین قبل از شروع بی­حسی دریافت می­کردنند. پس از اطمینان از پایداری همودینامیک، بیماران در وضعیت نشسته تحت بی­حسی نخاعی با سوزن شماره 25 از فضای بین مهره­ای چهارم و پنجم کمری و با تجویز 15 میلی­گرم بوپیواکایین 5/0 درصد قرار می­گرفتند و پس از ایجاد سطح بی­حسی مناسب اجازه شروع عمل جراحی داده می­شد.

15 دقیقه قبل از اتمام عمل برای تمام بیماران یک پمپ وریدی ضد درد با کنترل بیمار به حجم 300 میلی­لیتر و حاوی 200 میکروگرم سوفنتانیل تعبیه و با سرعت انفوزیون 5 میلی­لیتر در ساعت برقرار گردید. پس از اتمام عمل بیماران به ریکاوری انتقال یافتند. 15 دقیقه پس از ورود به ریکاوری بیمار توسط دستیار بیهوشی که اطلاعی از گروه بیمار و نوع داروی تجویز شده نداشت، از نظر شدت درد و میزان تهوع مورد ارزیابی قرار گرفت. علاوه براین بیمار 6 و 12 ساعت پس از عمل نیز توسط همان دستیار از نظر شدت درد و میزان تهوع ارزیابی شد. در هر مرحله از ارزیابی، بیمار در صورت درد با مقیاس نمره­دهی عددی بالاتر از4، پتیدین وریدی با دوز 5/0 میلی­گرم بر کیلوگرم و درصورت تهوع با مقیاس نمره­دهی عددی تهوع بالاتر از 4، 1 میلی­گرم اندانسترون وریدی دریافت می­کرد.

در پایان مطالعه اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم­افزار اس­پی­اس­اس 19 مورد آنالیز قرار گرفتند. برای مقایسه متغیرهای کمی در صورت توزیع نرمال آنها از آزمون آنووا و جهت مقایسه متغیرهای کیفی از مجذور کای استفاده شد و در صورت         تفاوت معنی­دار به حساب آمد.

یافته­ها

در این مطالعه 60 بیمار 65-18 ساله با کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1 یا 2 که کاندید اعمال جراحی انتخابی ارتوپدی اندام تحتانی تحت بی­حسی نخاعی بوده­اند، وارد مطالعه شدند. بین دو گروه مورد مطالعه از نظر میانگین سن و جنس تفاوتی وجود نداشتند. (جدول 1).

جدول شماره1: مقایسه دو گروه مورد مطالعه از نظر میانگین سنی و جنسی

بررسی میانگین درد بیماران براساس نمره­دهی عینی درد نشان داد که بین دو گروه اختلاف آماری معنی­داری در سه مقطع زمانی ریکاوری، 6 و 12 ساعت پس از عمل مشاهده می­شود       (جدول2).

جدول شماره 2: مقایسه میانگین درد براساس سیستم نمره­دهی عددی در مقاطع مختلف بین دو گروه

فراوانی دریافت پتیدین پس از عمل در گروه پره­گابالین 30% و در گروه دارونما 7/66% بود که تفاوت معنی­دار بین دو گروه مشاهده شد.

همینطور مقدار پتیدین دریافتی نیز در گروه پره­گابالین به شکل معنی­داری کمتر از گروه کنترل بود (جدول3).

جدول شماره 3: مقایسه میانگین پتیدین دریافتی در دو گروه

مقایسه میانگین شدت تهوع براساس مقیاس نمره­دهی عددی تهوع در بیماران نشان داد که این میزان در دو مقطع زمانی ریکاوری و 12 ساعت پس از عمل در گروه پره­گابالین به مقدار قابل ملاحظه­ای کمتر از گروه کنترل بوده است(     ) ولی در ساعت 6 پس از عمل با وجودی که میزان تهوع در گروه پره­گابالین کمتر بود ولی این تفاوت از لحاظ آماری معنی­دار نبود(     ) (جدول4).

جدول شماره4: مقایسه میانگین شدت تهوع براساس سیستم نمره­دهی عددی تهوع در مقاطع مختلف بین دوگروه

بحث

در این مطالعه تجویز 300 میلی­گرم پره­گابالین 1ساعت قبل از اعمال جراحی ارتوپدی تحت بی­حسی نخاعی موجب کاهش مقیاس نمره­دهی عددی درد و همینطور مقایسه نمره­دهی عددی تهوع در بیماران گردید.

تقریبا 80% بیماران درد پس از عمل را تجربه می­کنند که درد حاد پس از عمل به عنوان یک پیشگویی کننده درد پایدار پس از عمل شناخته شده 50-5% بیماران درد پایدار گزارش می­کنند. درد با عوارضی نظیر       تاکی­کاردی، افزایش فشارخون، ایسکمی میوکارد و کاهش تهویه ریوی همراه است همچنین می­تواند موجب افزایش حساسیت نورون­ها و آزادسازی واسطه­های التهابی شود. مخدرها و نیز مسکن­های ضدالتهاب غیراستروئیدی از درمان­های عمده درد پس از عمل هستند ولی به دلیل عوارض همراه، تلاش­های گسترده­ای برای جایگزینی روش­های دیگر و کاهش استفاده از آنها انجام شده است.

پره­گابالین یک آنالوگ صناعی گاما امینو بوتیریک اسید محسوب می­شود.این دارو ورود کلسیم به پایانه­های سیستم عصبی را کاهش داده و سطوح ماده پی، گلوتامات و نورآدرنالین را که نقش عمده­ای در ایجاد حس درد دارند را پایین می­آورد.

در مطالعه­ای که توسط گای و همکارانش برروی 90 بیمار کاندید هیسترکتومی انجام شد، تجویز 300 میلی­گرم پره­گابالین موجب کاهش نمره آنالوگ عینی درد و کاهش مصرف مسکن (دیکلوفناک) گردید که مشابه نتایج مطالعه ما می­باشد. در مطالعه ما تجویز 300 میلی­گرم پره­گابالین قبل از عمل موجب کاهش مصرف مخدر (پتیدین) شد که مشابه نتایج مطالعه هگانتی و همکارانش است که تجویز این میزان پره­گابالین مصرف مورفین را در بیماران پس از عمل دیسککتومی کاهش داد ولی برخلاف مطالعه ما، در این مطالعه تفاوت آماری بین مقیاس نمره­دهی عددی درد در گروه پره­گابالین و گروه دارونما وجود نداشت که می­تواند به علت حجم کم تعداد نمونه­ها (32نفر) در آن مطالعه باشد. همچنین در مطالعه­ای که حسنی و همکارانش به بررسی اثرات تجویز 300 میلی­­گرم پره­گابالین در مقایسه با گاباپنتین در اعمال جراحی لاپاراسکوپیک پرداخته بودند، نتایجی مشابه مطالعه ما حاصل شد و پره­گابالین موجب کاهش مقیاس نمره­دهی عددی درد گردید.

در مطالعه­ای نیز که در سال 2013 توسط اسکندر در مصر انجام شد با تجویز 300 میلی­گرم پره­گابالین در بیماران تحت آرتروسکوپی شانه مشخص شد که پره­گابالین درد و میزان نیاز به مسکن­ها پس از عمل را کاهش می­دهد اما عوارضی از جمله تهوع و استفراغ مشاهده نشد.

همین­طور در مطالعه قبلی که توسط نادری و همکاران در این مرکز و با 150 میلی­گرم پره­گابالین انجام شده درد پس از عمل و مصرف مخدر کاهش یافته بود که مشابه نتایج مطالعه حاضر می­باشد به علاوه اینکه میزان تهوع و استفراغ نیز در گروه پره­گابالین کمتر بود که احتمالا به علت کاهش پتیدین دریافتی است. همچنین علی­رغم افزایش دوز پره گابالین از 150 میلی­گرم به 300 میلی­گرم عوارض جانبی قابل ذکری مشاهده نشد.

محدودیت این مطالعه آن است که تنها به بررسی یکی از عوارض پره­گابالین یعنی تهوع و استفراغ پرداخت و بنابراین بررسی سایر عوارض این دارو در مطالعات آینده توصیه می­شود. با توجه به نتایج این مطالعه پیشنهاد می­شود که اثرات پره­گابالین با دوزهای بالاتر بر درد پس از عمل و عوارض جانبی آن بررسی و تاثیرات دوزهای متفاوت آن و عوارض آنها با هم مقایسه گردد و همچنین با توجه به اینکه در این مطالعه درد بیماران تا 12 ساعت پس از عمل مورد بررسی قرار گرفت، توصیه می­شود که به تاثیرات طولانی مدت پره­گابالین بر روی درد بیماران و در صورت نیاز تکرار دوز آن نیز پرداخته شود.

نتیجه ­گیری

در نتیجه با توجه به یافته­ها مشاهده شد که تجویز 300 میلی­گرم پره­گابالین خوراکی 1 ساعت قبل از انجام اعمال جراحی ارتوپدی تحت بی­حسی نخاعی موجب کاهش میانگین شدت درد بیماران براساس سیستم نمره­دهی عددی درد و نیز کاهش مصرف پتیدین می­شود. همچنین این دارو میزان تهوع پس از عمل را نیز کاهش می­دهد

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.