بهرام نادری نبی¹ ، عباس صدیقی نژاد² ، محمد حقیقی³ ، حامد حسن زاده مقدم⁴ ، سمانه غضنفر طران⁵ ، نسیم عاشوری ساحلی⁵

1. دانشیار گروه بیهوشی و فلوشیپ اینترنشنال درد، مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی        گیلان، بیمارستان پورسینای رشت 2 .  دانشیار گروه بیهوشی و فلوشیپ بیهوشی قلب مرکز قلب حشمت، مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقبت های ویژه دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینا رشت 3 .    دانشیار و عضو هیات علمی گروه بیهوشی، مرکز تحقیقات بیهوشی و مراقب های ویژه دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینای رشت 4 .   متخصص بیهوشی 5 .    دستیار گروه بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینا رشت

چکیده

زمینه و هدف: اعمال جراحی ارتوپدی به دلیل ماهیت جراحی روی استخوان و مفاصل با درد پس از عمل بالایی همراهند، استفاده از مخدرهای وریدی، عضلانی، داخل نخاعی و اپیدورال همگی از روش های کنترل درد پس از عمل هستند که دارای عوارض جانبی متعددی می­باشند. تجویز منیزیوم داخل نخاعی با بلوک گیرنده آن "متیل دی آسپارتات" باعث کاهش درد پس از عمل می­شود، بدون آنکه با افزایش عوارض جانبی همراه باشد. هدف از انجام این مطالعه تعیین تاثیر اضافه کردن سولفات منیزیوم به لیدوکائین اپی­نفرین داخل نخاعی در مدت بیدردی پس از عمل، در جراحی های ارتوپدی اندام تحتانی است.

مواد و روش ها: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی دوسوکور در بیماران کاندید عمل ارتوپدی اندام تحتانی انجام شده است. برای این منظور 156 بیمار به دو گروه تقسیم شدند، که یک گروه سولفات منیزیوم همراه با لیدوکائین­اپی­نفرین همراه با آب مقطر به عنوان پلاسبو دریافت نمود. مدت زمان بی دردی براساس فاصله زمانی درخواست مسکن توسط بیمار از

زمان تزریق دارو، درد بیماران براساس مقیاس دیداری درد و میزان پتیدین مصرفی در دو گروه محاسبه شد. اطلاعات توسط نرم افزار آماری APSS12 آنالیز گردید.

یافته ها: در مطالعه ما میانگین سنی بیماران در دو گروه درمانی و کنترل به ترتتیب 7/5 ±34 و 8/1±31/9 سال بود. میانگین مدت زمان بیدردی در گروه درمانی، 29/7±143/7دقیقه و در گروه کنترل، 18/1±100/9 دقیقه بود که مدت زمان بی دردی به طور معنی داری در گروه سولفات منیزیوم طولانی تر از گروه کنترل بوده است. میزان درد بیماران براساس مقیاس دیداری درد در گروه سولفات منیزیوم 0/36±3/9 و در گروه کنترل 0/35±5/65بود، که به طور معنی داری در گروه سولفات منیزیوم، کمتر از گروه کنترل بوده است ( 0/000 P=). میانگین پتیدین مصرفی در گروه سولفات منیزیوم 6/24±15 میلی گرم و در گروه کنترل 6/27 ±33 میلی گرم بود که از نظر آماری معنی دار بود (P=0/000).

نتیجه گیری: سوافات منیزیوم همراه با لیدوکائین موجب کاهش درد از عمل بیشتری در مقایسه با لیدوکائین تنها می­شود.

واژه های کلیدی: سولفات منیزیوم، لیدو کائین، درد پس از عمل

مقدمه

درد پس از عمل با وجود بسیاری از تکنیک های جدید و درمان های آنالژزیک مدرن هنوز یکی از موضوعات بحث برانگیز می­باشد. اعمال جراحی ارتوپدی به دلیل ماهیت جراحی روی مفصل و استخوان با درد پس از عمل بالایی همراه هستند. استفاده از مخدرهای وریدی، عضلانی، داخل نخاعی و اپیدورال همگی از رو های کنترل درد هستن. اضافه کردن ترکیباتی همانند تضعیف تنفسی، خارش، تهوع و استفراغ و به طور نادر ایست قلبی – تنفسی همراه هستند. اضافه کردن ترکیباتی همانند کتامین، فنتانیل، پروستیگمین، میدازولام، کلونیدین به داروی بی حس کننده موضعی در بی­حسی نخاعی از تحقیقاتی است که در این زمینه صورت گرفته و همگی به نوعی از فواید و معایبی برخوردارند. تحریک دردناک منجر به آزاد شدن نوروترانسمیترهای گلوتامین و آسپارتات می­شود که این نوروترانسمیترها به رسپتورهای امینواسیدی تحریکی مانند رسپتورهای ان­متیل­دی آسپارتات متصل می­شوند. فعال شدن رسپتورهای ان­متیل­دی آسپارتات، منجر به ورود سدیم و کلسیم به داخل سلول و خروج پتاسیم به خارج از سلول شده و سبب حساس شدن مرکزی می­شود که استفاده از منیزیوم به عنوان یک انتاگونیست غیر رقابتی گیرنده ان­متیل­دی آسپارتات از این حساس شدن مرکزی جلوگیری می­نماید. این دارو در محور نخاعی اثرات کنترل کننده درد را اعمال می­نماید. تجویز وریدی سولفات منیزیوم حین بیهوشی عمومی از نیازهای مخدری حین و پس از عمل جراحی می­کاهد. تحقیقات به عمل آمده نشان داده

که تجویز منیزیوم اینتراتکال قادر به تقویت خواص ضد دردیمخدر ها هنگام درد زایمان و کنترل درد پس از عمل ارتروسکوپی زانو می­باشد. مطالعات فوق با تجویز اینتراتکال منیزیوم در حیوانات هماهنگ بوده است. سلامت تجویز منیزیوم اینتراکتال در مطالعات زیادی به اثبات رسیده و این دارو در انالیزهای هیستوپاتولوژیکی، فاقد تاثیرات توکسیک بوده است، مثلا در یک مطالعه اثرات تجویز سولفات منیزیوم اینتراتکال در جلوگیری از ایسکمی طناب نخاعی حین کراس کلامپ آئورت به اثبات رسیده و هیچگونه آسیب هیستو پاتولوژیکی مشاهده نشده است. البته در یک مطالعه که در سال2013 توسط ازدوگان بر روی موش انجام شد، تغیرات نورودژنراتیو توسط سولفات منیزیوم اینتراتکال مشاهده شد، اما در مطالعات دیگر با دوز 100 میلی­گرم که ما در این مطالعه به کار بردیم، این عارضه ایجاد نشده است. هدف از انجام این مطالعه بررسی مدت زمان بی دردی پس از عمل جراحی ارتوپدی اندام تحتانی می­باشد که با اضافه نمودن سولفات منیزیوم به ترکیب لیدوکائین و اپی نفرین اینتراتکال انجام می ­شود.

مواد و روش ها

این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور است که، با استفاده از فرمول محاسبه اندازه نمونه مطالعات مقایسه­ای، اندازه نمونه، برای هر گروه 78 نفر به دست آمد. بنابراین با توجه به هدف مطالعه، حجم کل نمونه برابر با 156 بیمار 50-20 ساله با کلاس انجمن بیهوشی امریکا 1و 2 کاندید جراحی ارتوپدی اندام تحتانی در بیمارستان پورسنای شهر رشت با طول مدت عمل کمتر از 90دقیقه وارد مطالعه شدند. معیارهای عدم ورود شامل: بیماران با سن کمتر از20 سال و بیشتر از 50 سال، کلاس انجمن بیهوشیامریکا بالاتر از 2، عفونت موضعی و سیستمیک، اختلال انعقادی، هایپوولمی، حساسیت دارویی، سابقه ای از سوء مصرف مواد مخدر و مدت عمل بیشتر از 90 دقیقه بود. پس از کسب اجازه از کمیته اخلاق ودریافت شماره ثبت 440، با رعایت شرایط اخلاقی و کسب اجازه به صورت رضایت آگاهانه از بیماران، نمونه­ها به صورت تصادفی توسط کامپیوتر به دو گروه M: (لیدوکائین، سولفات منیزیوم، اپی نفرین) و گروه C: ( لیدوکائین، آب مقطر، اپی­نفرین)، تقسیم شدند. تمام بیماران پس از دریافت 10 میلی لیتر بر کیلوگرم از یک محلول کریستالوئید وریدی جهت دوز بارگیری اولیه، توسط یک متخصص بیهوشی که از نوع داروهای مصرفی در سرنگ اطلاع داشت تا در صورت بروز مشکل بتواند اقدامات لازم را انجام دهد، در وضعیت نشسته در سطوح مهره ای سوم و چهارم کمری یا در سطوح مهره ای چهارم و پنجم کمری با سوزن شماره 25 تحت بی حسی نخحاعی قرار گرفتند. بیماران در گروه M، جهت بیحسی نخاعی ترکیبی از 100 میلیگرم سولفات منیزیوم 20% ( معادل0/5 میلی لیتر) مربوط به شرکت دارو سازی دکتر قاضی و0/1 میلی لیتر اپی­نفرین دریافت کردند. حال آنکه بیماران گروهC، 100 میلی گرم لیدوکائین شرکت داروسازی سینا و 0/1 میلی لیتر اپی­نفرین و0/5 میلی لیتر آب مقطر جهت بی حسی نخاعی دریافت نمودند. حجم کل هر یک از دو مجموعه فوق 6/2 میلی لیتر بود. بیمار و رزیدنت بیهوشی که ارزیابی ها را انجام می­داد و اطلاعات را ثبت می کرد، نسبت به داروهای تزریق

شده بی اطلاع بودند. پس از انجام بی حسی نخاعی، برای بیماران اکسیژن با ماسک به میزان 4 لیتر در دقیقه گذاشته شد. جهت مانیتورینگ بیماران از دستگاه مانیتورینگ سعادت استفاده شد که قادر به ثبت ریتم امواج الکتریکی قلب و اندازه گیری پالس اکسیمتری و نیز مجهز به سنجش فشار خون غیر تهاجمی بود. رزیدنت بیهوشی که نسبت به داروی تزریقی بی اطلاع بود، تمام ارزیابی های پس از تزریق را انجام می داد. علائم حیاتی شامل فشار خون و ضربان قلب هر 5 دقیقه تا دقیقه 30 و سپس هر 15 دقیقه تا پایان عمل ثبت می­شد. در صورت افت فشار ( فشار سیستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه یا افت بیش از 20 درصد فشار از حد پایه) به بیمار 250 میلی لیتر نرمال سالین به صورت بولوس و در صورت عدم پاسخ، 10 میلی گرم افدرین تزریق می­شد. در صورت کاهش ضربان قلب ( کمتر از50 ضربه در دقیقه ) به بیماران 0/5 میلی گرم اتروپین تزریق می­­شد. مدت زمان بی دردی از زمان تزریق اینتراتکال دارو تا زمان درخواست بیما به تجویز مسکن ثبت شده و در صورت نیاز بیمار به مسکن ( مقیاس دیداری درد بالاتر از 4) ، 0/5 میلی گرم بر کیلو گرم پتیدین وریدی تجویز می­گردید. در طی این مدت، فعالیت موتور توسط سیستم نمره دهی بروماژ بررسی شد. پس از پایان عمل، مدت بی دردی تا زمان نیاز به مسکن ، درد بیماران براساس مقیاس دیداری درد، میزان پتیدین مصرفی، فعالیت موتور، فشار خون، تعداد ضربان قلب وتضعیف تنفسی ارزیابی شدند و عوارض گزارش گردید.اطلاعات به دست آمده پس از کد گذاری وارد کامپیوتر شد و با نرم افزار اماری SPSS ویرایش 12 و استفاده از آزمون فیشر، تی و من ویتنی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و P<0/05به عنوان سطح معنی داری در نظر گرفته شد. برای مشخص نمودن نرمال بودن توزیع مونه ها از آزمون کولوموگورف اسمیرنو تک نمونه ای استفاده شد.

یافته ها

این مطالعه بر روی 156 بیمار، 78 نفر در گروه M (لیدوکائین، سولفات منیزیوم، اپی نفرین) و 78 نفر در گروه C: ( لیدوکائین، آب مقطر، اپی­نفرین) انجام شد. میانگین سنی بیماران، توزیع جنسی و نوع کلاس انجمن بیهوشی امریکابین دو گروه M و C مشابه بود و اختلاف معنی داری وجود نداشت (جدول2). میانگین مدت عمل بیماران در دو گروه درمانی و کنترل مشابه و به ترتیب 5/92±91 و 11/7±80 دقیقه بوده ( 0/281= p)، که از نظر آماری معنی دار نبود. طول مدت بی دردی در گروه M به طور معنی داری بیشتر از گروه C بود (  0/05>p). همچنین میزان درد بیماران بر اساس مقیاس دیداری درد و میزان پتیدین مصرفی در گروه C واضحا بیشتر از گروه M می­باشد ( p<0/05) (جدول3). تضعیف تنفسی در گروه کنترل (C)، به طور معنی داری بیشتر از گروه درمانی (M) است ولی تغییرات همودینامیک در دو گروه اختلاف معنی داری ندارد (جدول4). میانه درجه آزمون بروماژ در گروه M وC بترتیب 3 و 2 است که این اختلاف از نظر آماری معنی دار است (0/001=p) (جدول 5). طول مدت بی دردی هم در

مردان و هم در زنان در گروه درمانی به طول معنی داری بیشتر از گروه کنترل است. همچنین طول مدت بی دردی هم در افراد 20 تا 35 سال و هم در افراد 36 تا 50 سال در گروه درمانی به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل است(p<0/05).

بحث

مطالعه حاضر، نتایج جالب توجهی در مورد نقش سولفات منیزیوم در بی دردی پس از عمل جراحی را نشان می­دهد. این مطالعه ما از برخی جهات قدرت بیشتری نسبت به مطالعات مشابه داشته است، زیرا دو گروه مورد مطالعه به لحاظ فاکتورهای دموگرافیک اختلاف معنی داری با هم نداشتند. لذا این فاکتورها اثر مخدوش کننده ای بر نتایج مطالعه نداشت. بی خطر بودن سولفات منیزیوم داخل نخاعی در بسیاری از مطالعات حیوانی و انسانی به اثباط رسیده است. در این مطالعه از دوز 100 میلی گرم سولفات منیزیوم داخل نخاعی استفاده شد که این دوز، در مطالعه ای که توسط لی و همکارانش در سل2007انجام شده بود، باعث طولانی شدن مدت بی دردی بدون عوارض جانبی شد. البته در یک مطالعه که در سال 2013 توسط ازدوگان بر روی موش انجام شد، تغییرات نورودژنراتیو توسط سولفات منیزیوم اینتراتکال مشاهده شد. اما مطالعه مشابهی که بتواند اثر نوروتوکسیک سولفات منیزیوم با دوز 100-50 میلی گرم را در انسان نشان دهد، انجام نشده است. بنابراین به نظر می رسد که سولفات منیزیوم داخل نخاعی داروی خوب و بدون خطری است که این موضوع در مطالعه ما نیز به خوبی نشان داده شده که هیچ گونه عارضه جانبی با این دارو ایجاد نشد. همچنین در مطالعه ما اختلاف معنی داری از نظر تغییرات همودینامیک در دو گروه وجود نداشت.

بر اساس نتایج مطالعه مدت زمان بی دردی به طور معنی داری در گروه سولفات منیزیوم طولانی تر از گروه کنترل بوده است. در این مطالعه مدت زمان بی دردی در دو گروه بر حسب جنس مورد آنالیز قرار گرفت و نتایج تحقیق نشان داد که طول مدت بی دردی هم در مردان هم در زنان در گروه درمانی به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل بود. در مطالعه ای که در سال 2014 توسط دکتر صدیقی نژاد و همکارانش به بررسی اثر سولفات منیزیوم داخل وریدی به سوفنتانیل در کنترل درد پس از جراحی ارتوپدی پرداخته، موثر بودن سولفات منیزیوم را در کنترل درد این بیماران نشان داده است. دویگلو و همکارانش در مطالعه ای در سال 2009 به بررسی اثر اضافه کردن سولفات منیزیوم به بوپیواکائین و فنتانیل در بی حسی نخاعی در ارتروسکوپی زانو پرداختند، نتایج مطالعه نشان داد که مصرف ضد درد در طی 24 ساعت و در گروهی که از سولفات منیزیوم استفاده شد، تفاوتی با گروه کنترل نداشته است ولی مدت زمانی که اولین مسکن درخواست شد، در گروه سولفات منیزیوم بهطور معنی داری طولانی تر بود که مشابه مطالعه ما بوده است. بن حاج­آمور و همکارانش در مطالعه خود به نتیجه مشابهی دست یافتند. آنها به ارزیابی اثر انفوزیون سولفات منیزیوم در حین و پس از عمل بر روی درد پس از عمل پرداختند. در این مطالعه آینده نگری دوسو کور، 48 بیمار به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند و به سولفات منیزیوم ( گروهm) در حین عمل و 6 ساعت پس از عمل سولفات منیزیوم تزریق

شد و گروه p ، پلاسبو دریافت کردند. نتایج مطالعه نشان داد که مدت زمان بیهوشی در دو گروه مشابه بود. زمان درخواست اولین دوز مورفین در گروه M به طور معنی داری طولانی تر از گروه P بود (p=0/03). مصرف مورفین در گروه کنترل به طور معنی داری بیشتر از گروه M بود(p=0/0002). نتایج این مطالعه حاکی از آن است سولفات منیزیوم بدون داشتن عوارض جانبی مهمی می تواند در بی دردی پس از عمل استفاده شود. در مطالعه ای که در سال 2012 توسط میدو و همکارانش برای ارزیابی اثر سولفات منیزیوم اینتراتکال جهت بی دردی پس از هیسترکتومی پرداختند، نشان داد که مدت بی دردی بعد از عمل در گروه سولفات منیزیوم طولانی تر و نیاز به مصرف مسکن بعد از عمل واضحا کاهش می یابد. که نتایج دو مطالعه قبلی قابل مقایسه با تحقیق ماست که در مطالعه ما نیز اولین زمان نیاز به دریافت مسکن طولانی تر و همچنین میزان مخدر مصرفی واضحا در گروه سولفات منیزیوم کمتر از گروه کنترل است.

کایا و همکارانش در مطالعه خود در سال 2009 اگرچه در مورد مدت زمان بی دردی به نتیجه خاصی نرسیدند ولی میزان کلی مصرف مورفین در گروهM (سولفات منیزیوم ) به طور معنی داری کمتر از گروه R(کنترل) بود. آرکیونی و همکارانش در مطالعه ایدر سال 2007 به بررسی نقش تجویز سولفات منیزیوم اینتراکتکال و اپیدورال در کاهش درد پس از عمل پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد که مصرف مورفین در هر دو گروه اپیدورال و اسپاینال واضحا کاهش یافت، که نتایج این مطالعه نیز مشابه مطاله ما بوده است. در مطالعه ای که توسط اونلوژنس و همکارانش در سال2009 انجام شد مدت بی دردی پس از عمل با استفاده از سولفات منیزیوم کاهش می یابد که این در تضاد با مطالعه ما است. اما این می تواند ناشی از دوز کمتر سولفات منیزیوم مصرفی (50 میلی گرم ) و استفاده از آن در جراحی غیر از ارتوپدی مثل سزارین باشد. اما ما در این مطالعه از 100 میلی گرم سولفات منیزیوم در جراحی ارتوپدی استفاده کردیم. اما دوز بهنه سولفات منیزیوم اینتراتکال مشخص نشده است. در مطالعات قبلی از دوز 50 و 100 میلی گرم، بی دردی مناسب بدون عوارض جانبی ایجاد می کند. با دوز 100 میلی گرم سولفات منیزیوم، ما افزایش مدت بی دردی بدون افزایش عوارض جانبی را در مقایسه با مطالعات قبلی مشاهده کردیم. هرچند افزایش دوز ممکن است ریسک تضعیف تنفسی را افزایش دهد. اما هیچ یک از بیماران ما تضعیف شدید تنفسی را تجربه نکردند و تنها 5 بیمار افت درصد اشباع اکسیژن شریانی مختصر و کمتر از 95% داشتند. مطالعه ما از نظر حجم نمونه و دوز داروی اینتراتکال تجویز شده بر سایر مطالعات مشابه برتری داشت چراکه حجم نمونه مطالعه فعلی بیشتر بود. اما یکی از محدودیت های مطالعه ما استفاده از پتیدین به عنوان آنالژزیک پس از عمل بود چرا که در بسیاری از کشورهای دنیا، دیگر پتیدین برای کنترل درد پس از عمل استفاده نمی شود. هرچند هنوز بسیاری از کشورهای پیشرفته از پتیدین جهت بی دردی پساز عمل استفاده می کنند. به طوری که در یک مطالعه که در افریقای جنوبی انجام شده بود، نشان داد که پتیدین شایع ترین مخدر مصرفی (69% بیماران) پس از عمل سزارین می باشد. همچنین در موارد زیر بهتر است از مصرف پتیدین پرهیز شود که شامل بیماران سرطانی، بیماران دچار آنمی سیکل سل، بیماری کلیه پلی کیستیک اتوزومال غالب (ممنوعیت مصرف مطلق)، بیماران دیالیزی و به عنوان داروی ضد درد پس از اعمال جراحی می باشد. بنابراین بهتر است در مطالعات بعدی از پتیدین جهت کنترل درد بیماران استفاده نشود و از دارو های جایگزین بدین منظور استفاده گردد. همچنین جهت پژوهش های بعدی توصیه می شود که این مطالعه در جراحی های دیگر غیر از ارتوپدی با دوزهای بالاتر ودر مقایسه با سایر داروهایی که قادرند طول مدت بلوک عصبی و به دنبال آن بی دردی را افزایش دهند، صورت پذیرد.

نتیجه گیری

مطالعه ما نشان داد که افزودن 100 میلی گرم سولفات منیزیوم به بی حسی نخاعی می تواند، باعث طولانی شدن مدت بی دردی بدون عوارض جانبی بعد از اعمال ارتوپدی شود. همچنین بی خطر بودن دوز بالاتر داخل نخاعی سولفات منیزیوم هم در این مطالعه نشان داده شد. همانطور که نتایج مطالعه ما و دیگر مطالعات انجام شده در دنیا نشان داده است، مصرف سولفات منیزیوم در کاهش میزان درد بسیار موثر است و استفاده از آن می تواند در آسایش بیمار و میزانرضایت بیماران از بیهوشی بسیار مفید باشد.

جدول 1: جدول میزان بلوک موتور بر اساس سیستم نمره دهی بروماژ

جدول 2: توزیع فراوانی و درصد جنس و کلاس انجمن بیهوشی امریکا بیماران مورد بررسی در دو گروه

توزیع جنسی و نوع کلاس انجمن بیهوشی امریکا بین دو گروه اختلاف معنی دار ندارد.

جدول شماره3: میانگین و انحراف معیار طول بی دردی( دقیقه)، درد بیماران بر اساس مقیاس دیداری درد و میزان پتیدین مصرفی(میلی گرم) در دو گروه مورد مطالعه

*05/0P< معنی دار تلقی می گردد. طول مدت بی دردی به طور معنی داری بیشتر از گروه کنترل است. همچنین میانگین مقیاس دیداری درد بیماران و پتیدین مصرفی به طور معنی داری در گروه سولفات منیزیوم کمتر از گروه کنترل است.

جدول شماره 4: توزیع فراوانی و درصد بروز تضعیف تنفسی و تغییرات همودینامیک بعد از عمل در بیماران مورد بررسی

تضعیف تنفسی در گروه کنترل(20/8%) به طور معنی داری بیشتر از گروه منیزیوم (6/3%) است ولی تغییرات همودینامیک بین دو گروه اختلاف معنی داری ندارد.

جدول شماره5: توزیع فراوانی و درصد درجه آزمون بروماژ بعد از عمل در بیماران مورد بررسی در دو گروه

میانه درجه تست در گروه درمانی و کنترل به ترتیب 3 و 2 است که این اختلاف از نظر آماری معنی دار است.(p=0/001)

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.