دکتر علی محمدزاده-دکتر محمد حقیقی- دکتر بهرام نادری

استادیار گروه بیهوشی و مراقبتهای ویژه-دانشکده پزشکی – دانشگاه علوم پزشکی گیلان

مقدمه

سردرد بعد از بی­حسی نخاعی یکی از عوارض بی­حسی نخاعی­ست که بیمار وپزشک همواره با آن دست به گریبان بوده­اند، بالطبع دسترسی به مواردی که بتواند در جهت کاهش میزان بروز این معضلات یاری دهد نقش مهمی دارد. این سردرد به صورت کلاسیک در روز دوم یا سوم پس از عمل پدیدار می­شود و به صورت درد پس سری با ماهیت سنگینی وفشار در سر همراه با سفتی گردن می­باشد(2و1) از دیگر عباراتی که برای شرح سردرد بیان می­شود،می­توان وجود باند فشاری محکم در دور سر،درد مبهم ، سنگینی سر، فشار در سر، احساس ضربان، احساس شناوری در سررا ذکر نمود.محل درد معمولاً در پشت یا فرق سر است اما گاهی ترکیبی از این دو بروز می­کند(6،5و7).این درد طبیعت وضعیتی دارد، ودر وضعیت ایستاده پدیدار می­شود و با دراز کشیدن تخفیف می­یابد. متغیرهای متعدد و عوامل خاصی در این زمینه وجود دارند. در برخورد با سردردهای پس از بی­حسی نخاعی باید سایر مواد ایجادکننده سردرد را رد کنیم.همانند سردرد ترک کافئین (3).بنابراین ، شناخت عوامل موثر در بروز سردرد و جلوگیری از ایجاد آن،آرامش لازم را در بیمار فراهم نموده،امکان ترخیص زودرس را بوجود آورده و با کاهش هزینه­های بیمارستانی همراه می­باشد.

مواد و روش­ها

این مطالعه از نوع توصیفی-مقطعی،و جامعه هدف،زنان تحت سزارین با بی­حسی نخاعی در مرکز آموزشی الزهرا رشت بوده است.جامعه مورد مطالعه ، زنان تحت سزارین با بی­حسی نخاعی توسط داروی لیدوکائین 5% هیپربار شده به میزان 85mg به همراه  EPT0.2 mgدر سه ماهه اول1380بوده است.نوع نمونه­گیری خوشه­ای بوده و زنان تحت عملC/S در هر روز به عنوان یک خوشه در نظر گرفته شدند.حجم نمونه با توجه به میزان تخمینی بروز 30% و خطای قابل قبول 5% و ضریب اطمینان 95% ،300 نفر تخمین زده شد.

روش انداره­گیری متغیرها به صورت مصاحبه می­باشد.تمامی بیماران 24 ساعت پس از بیهوشی از نظر وجود سردرد مورد پرسشگری قرار گرفتند.کار پرسشگری توسط اینترن صورت گرفت با توجه به ماهیت سردرد پس از بی­حسی نخاعی، سردردی که به صورت ضرباندار بوده وبا تغییر وضعیت ارتباط داشته و با خوابیدن بهتر شده و به صورت فرونتواکسی پوتال بود جزءموارد مثبت تلقی شد.مشخصه­های دموگرایک افراد از پرونده افراد استخراج گردید وآنالیز داده­ها پس از جمع­آوری تحت نرم افزار Epiinfo2000 انجام گرفت.میزان بروز با دامنه اطمینان 95% محاسبه شد.

در هیچ یک از فرمهای جمع­آوری داده­ها، نام فرد یا مشخصه­های فرد که نشان­دهند وی باشد، نوشته نشد.

نتایج

در مدت انجام مطالعه 331 بینار زن بعد از عمل سزارین مورد پرسشگری قرار گرفتند. میانگین سنی افراد مورد بررسی 5/9±26/7سال بود.

با توجه به اظهارات بیماران در51 مورد (15.4% با 19.4%-11.4%= CI) سردرد بعد از بی­حسی نخاعی وجو داشت. شایعترین محل سردرد در این مطالعه قسمت پیشانی،پس سری بوده است.

در 8 نفر از مبتلایان به سر درد (15.4%) تهوع نیز وجود داشته است. میانگین سنی افراد مبتلا به سردرد5.4±29.6 ودر غیر مبتلایان 6.1±26.8سال بودکه اختلاف معنی­داری بین دو گروه به دست نیامد.احتمال وقوع سردرد با افزایش شماره سوزن به کار رفته کاهش پیدا کرد(جدول شماره 1)

جدول شماره1:ارتباط درجه سوزن به کار رفته و وقوع سردرد بعد از بی­حسی

بین درجه سوزن بکار رفته و میزان وقوع سردرد ارتباط معنی­داری وجود داشت(0.01=P). واین عارضه با درجه علمی و فرد اقدام کنده نیز مرتبط بود(0.04=P)(جدول شماره2).

جدول شماره2:بررسی میزان وقوع سردرد بر حسب درجه علمی فرد تزریق کننده ماده بی­حسی

بحث و نتیجه گیری

علی رغم این که نزدیک به یک قرن از معرفی سردرد به دنبال سوراخ­شدگی سخت شامه توسط Bier

می­گذرد(1) این عارضه همچنان یکی از بارزترین عواملی است که استفاده از بیهوشی نخاعی را محدود ­ می­سازد.اتیلوژی­های متعدد برای این عارضه عنوان شده،از جمله : افزایش فشار داخل جمجمه­ای، نشت و کاهش حجم CSF، دیلاتاسیون عروق اطراف مغز و تحریکات نیروهای احساس کننده درد داخل جمجمه (3و4) .میزان سردرد از 41-0 درصد بدنبال بیهوشی نخاعی گزارش شده است که به دنبال پارگی دورا حین بلوک اپیدورال تا85 درصد نیز بوده است(6و7). این دامنه وسیع تفاوت در میزان گزارش شده،به علت عوامل مختلف که برخی مرتبط با شرایط طراحی مطالعه می­باشد(8). متغیرهای مرتبط با بیمار عبارت­اند از : سن، جنس، عادات بدنی،حاملگی وسابقه قبلی سردرد پس از سوراخ شدن دورا می­باشد. بیماران جوانتر بطور نسبی نسبت به افراد مسن­تر و زنان نسبت به مردان و زنان باردار نسبت به بقیه زنان در معرض خطر بیشتری در جهت ابتلاء این عارضه هستند.از عوامل مرتبط با تکنیک می­توان به اندازه سوزن،طرح سوزن و جهت Bevel سر سوزن و نحوه سوراخ کردن اشاره نموده(11،10،9و12).مهارت فردتزریق کننده نیز درمیزان بروزاین عارضه تاثیرگذاراست. عوامل مختلفی برمیزان­ بروزسردردپس ازسوراخ شدن نخاعی (pdph=post.dural.punct.headache)تاثیرگذار است که به چند مورد از آنها اشاره می­کنیم:

-در مطالعه Vandome and dripps 11% گزارش شده است.

-یکی از عوامل موثر بر میزان PDPH، اندازه سوزن ، شکل ، نحوه برش سوزن می­باشد.مطالعهFlatten وهمکارانش، نشان داد که سوزن نوک مدادی جهت اسپاینال نسبت به سوزن نوع Quinke با میزانPDPH کمتری همراه است. مطالعه Des ponel بروز کلی PDPH را 9.3% بیان نمود.دراین مطالعه در بین سوزن­ها اختلافی دیده نشد، اما این میزان در زنان بیشتر از مردان بود.درمطالعهErikson و همکاران نشان داده شد که سوزن نوع Whitackre،احتمالPDPH در بیماران جوان کاهش می­دهد.میزان PDPH در کارهای تشخیصی(LP ومیلوگرافی)،27.9درصد ودربیحسی نخاعی 18.3درصد گزارش شد.

در مطالعه دیگر توسط Flattenزاویه سوراخ شدن سخت شامه در میزان بروز PHPD، تاثیرگذار بوده است.

درمطالعه ما در حدود16%موارد ، سردرد بعد ازبی­حسی نخاعی وجود داشت.درمطالعات قبلی ، نتیجه این بود که با روش­ها و تکنیکهای جدید میزان سردرد بعد از بی­حسی نخاعی تا کمتر از 1% گزارش می­شود. آمار بدست آمده ازمرکز فوق تاحدی بالا بود وبیش از حد انتظار است. در جهت توجیه مشکل فوق می­توان به اندازه سوزن اشاره نمود که در واقع میزان سردرد با سوزن­های 25و26 بسیار پایین می­باشد و در برابر، استفاده از سوزن­های با درجه پایین 22و23، سردرد آمار بالاتری را دارد ونتایج نیز موید این مطلب است.

افزایش بروز سردرد پس از بلوک اسپاینال به تجربه علمی فرد اقدام کننده نیز بستگی دارد. در این تحقیق همانگونه که در آمارها ذکر شده است، نیز این بروز سردرد در متخصصین کمتر ودر سطوح دستیاری بیشتر است.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.