دکتر محمد حقیقی⃰ - دکتر علی محمد زاده⃰ - دکتر بهرام نادری⃰ - دکتر شیده مرزبان⃰ ⃰ استاد یار گروه بیهوشی وICU ، داشکده پزشکی – دانشگاه علوم پزشکی گیلان

چکیده مقدمه: اگر چه استفاده از داروهای مخدر وریدی یا عضلانی و یا داروهای ضد التهابی برای کنترل درد بعد از عمل بسیار رایج است ولی عوارض جانبی این دارو ها باعث ایجاد محدودیت در استفاده از این داروها می­گردد.

هدف: در این مطالعه موثر بودن تجویز داخل نخاعی میدازولام در اداره درد حاد پس از عمل جراحی سزارین مورد مطالعه قرار گرفته است.

مواد و روش ها: از 151 بیمار که تحت بی حسی نخاعی قرار می­گرفتند، 75 بیمار، 80 میلی گرم لیدوکائین هیپربار بعلاوه 5/2 میلی گرم میدازولام دریافت می­نمودند و در گروه شاهد 76 بیمار بی­حسی نخاعی را با 80 میلی گرم لیدوکائین هیپربار دریافت می­نمودند. در مرحله پس از عمل جراحی، درد بیمار توسط سیستم نمره دهی درد از راه دیداری در یک و سه ساعت پس از سزارین مورد ارزیابی قرار می­گرفت.

نتایج: میانگین نمره درد بر اساس سیستم نمره دهی دیداری در یک و سه ساعت پس از سزارین در گروه مورد و شاهد بترتیب عبارتند از: (1/2 ± 2/5 و 1/9 ± 4/9) و (1/7± 5/9 و 1/5± 8/8 ) با ( 0/0001>p)، تجویز کتامین، افت فشار خون و لرز در گروه مورد کمتر از گروه کنترل بود، ( 0/01>p) که بترتیب عبارتند از (1/3در برابر 50%) و (29/3% در برابر 42/1%) و (4% در برابر 57/9%). نتیجه گیری: میدازولام اینتراتکال بدون عارضه جانبی درد پس از عمل جراحی را کاهش می­دهد. کلید واژه ها: درد / سزارین / عوارض پس از عمل جراحی / میدازولام

مقدمه بسیاری از بیماران، بدنبال عمل جراحی سزارین نیازمند استفاده از مخدرهای وریدی یا عضلانی و یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی هستند. هر چند استفاده از داروهای فوق­الذکر برای کنترل درد بعد از عمل بسیار رایج است ولی عوارض جانبی آنها باعث ایجاد محدودیت در استفاده از این داروها می­گردد. اثرات ضد درد به دنبال استفاده از میدازولام به صورت داخل نخاعی گزارش گردیده به نظر می­رسد که این دارو یک ضد درد موثر در حیوانات و نیز انسان باشد. در این مطالعه اثرات استفاده از این دارو بهمراه لیدوکائین در هنگام بی­حسی نخاعی در کنترل درد پس از عمل جراحی سزارین طی یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو سو کو بررسی گردیده است.

­ مواد و روش­ها

نمونه­ها از بین افرادی که در شش ماهه اول سال هشتاد در بیمارستان الزهرا ی شهر رشت کاندید عمل جراحی سزارین بودند، انتخاب و وارد مطالعه شدند. بیماران پس از اخذ رضایت­نامه کتبی جهت شرکت در مطالعه و بررسی از نظر وجود بودن معیارهای ورود به طرح شامل قرار گرفتن در کلاس I وii از نظر (ASA=American Society of Association). سن حاملگی بیشتر از 36 هفته عدم وجود معیارهای خروج از مطالعه شامل وجود منعی برای بی ­حسی نخاعی، حساسیت به داروهای مورد استفاده، سابقه دردهای مزمن و یا استفاده از داروهایی جهت کاهش حس درد، به طور تصادفی به گروه شاهد و دارو تقسیم شدند(تصادفی کردن به روش Block Randomization).بیماران گروه شاهد با استفاده از 80 میلی گرم لیدوکائین هیپربار 5% بعلاوه0/5میلی­لیتر آب مقطر بیماران گروه دارو با استفاده از 80 میلی­گرم لیدوکائین هیپربار 5%بعلاوه 0/5 میلی­لیتر از محلول میدازولام هیدروکلراید( 2/5 میلی­گرم) تحت بی­حسی نخاعی به وسیله سوزن اسپاینال با شماره­های 24 و 25 در وضع نشسته و در فضاهای L4-L5,L4-L3,L2-L3 قرار گرفتند. همه بیماران قبل از بیهوشی با 500 میلی­لیتر سرم رینگرهیدراته شدند. محلولهای تزریقی توسط فردی غیر از مسئول بیهوشی تهیه و در سرنگ مربوطه کشیده شدند و فرد تزریق کننده از آن بی اطلاع بود. بیماران قبل از عمل هیچ مسکنی دریافت نکردند و به همگی یک ساعت پس از عمل جراحی 75 میلی­گرم دیکلوفناک سدیم به صورت عضلانی تزریق گردید. در صورت بروز تهوع و استفراغ، 20-10 میلی­گرم کتامین وریدی به بیماران تزریق می­شد و در صورت افت فشار خون سیستولی به کمتر از 90 میلی­متر جیوه، 10 میلی­گرم افدرین وریدی تزریق گردید. پایش حین عمل شامل ارزیابی سطح هوشیاری، پالس اکسی متری، اندازه­گیری فشار خون غیر تهاجمی و الکتروکاردیوگرافی بود. در صورت کافی نبودن بیهوشی و ایجاد نشدن سطح مناسبی از بی­حسی برای عمل جراحی، بیمار مربوطه از مطالعه خارج می­گردید. همه بیماران 3 و 1 ساعت پس از پایان عمل جراحیی از نظر شدت درد بوسیله Visual Analog Score از نوع Facial Expression مورد ارزیابی قرار گرفتند. اطلاعات زمینه­ای شامل سن و طول مدت عمل بر حس دقیقه نیز ثبت گردید. بیماران پس از عمل از نظر وجود لرز تا 3ساعت مورد بررسی قرار گرفتند. افراد ارزیابی کننده از نوع ماده تزریقی بی اطلاع بودند. داده­ها با استفاده از تست Chi-squre آنالیز و0/50

نتایج یکصدوپنجاه و یک بیمار واجد معیار ورود به طرح در بهار و تابستان 1380 وارد مطالعه شدند. که 75 نفر در گروه دارو و76 نفر در گروه شاهد وارد شدند. مشخصات زمینه­ای بیماران شامل سن و طول مدت جراحی در دو گروه تفاوت معنی­داری نداشت.(جدول شماره 1)

جدول شماره1: مشخصات زمینه­ای زنان تحت سزارین با بی حسی نخاعی یا میدازولام و بدون آن

⃰انحراف معیار ± میانگین                                                         ­ ⃰⃰⃰ فراوانی بر حسب        ­                           ­ ⃰⃰⃰⃰⃰Non-Significan                                                       ­

شدت درد در ساعت 1 و 3 بعد از پیایان عمل جراحی در گروه دارو به طور معنی­داری کمتر از گروه شاهد بود(جدول شماره 2). نیاز به کتامین، لرز، هیپوتانسیون نیز در گوه دارو کمتر بود. در طول درمان تضعیف تنفسی مشاهده نشد ومخدر به هیچ بیماری تزریق نشد.

جدول شماره2: پیامدهای زودرس انجام بی­حسی نخاعی با میدازولام و بدون آن در زنان تحت سزارین

بحث و نتیجه گیری

برای کنترل دردهای بعد از عمل سزارین از روش های مختلفی استفاده می­شود. تجویز داخل عضلانی مخدرها بطور اثباط شده ای با مشکلاتی همراه است. استفاده از سیستم بی دردی کنترل شده (Patient Control Analgesiua) بهترین کنترل درد را ایجاد کرده ولی نسبتا گران است و همیشه در دسترس نیست و به میزان بالایی با خواب آلودگی و تهوع و استفراغ همراه است. اخیرا استفاده از مخدرهای اسپاینال و اپیدورال به دلیل قیمت ارزان و سهولت تجویز، افزایش یافته، هر چند خواب آلودگی، خارش، احتباس ادراری و تهوع و استفراغ و خطرات تضعیف تنفسی تاخیری ممکن است استفاده وسیع تجویز این داروها را با مشکل مواجه سازد و ضمنا تا کنون دوز مناسبی برای تجویز داخل نخاعی مخدرها بصورت واضح تعیین نشده است. میدازولام هیدروکلراید یک Imidazobenzodiazepine قوی و کوتاه اثر می­باشد که محلول در آب بوده PH آن 3/5 و فاقد ماده نگهدارنده است. دارویی است لیپوفیل، خصوصا هنگامی که وارد بدن شده و در شرایط خنثی قرار می­گیرد. در مطالعاتی که بر روری حیوانات انجام شده خواص ضد درد تزریق داخل نخاعی میدازولام گزارش شده است همچنین در مطالعات دیگری که درخصوص مسمومیت عصبی میدازولام انجام گردید، در 10 تحقیق نشان داد که میدازولام فاقد مسمومیت عصبی می­باشد. از آنجائیکه این مسئله بسیار مهم بوده، مطالعات انجام شده روی حیوانات نیز مشخص ساخت که میدازولام با شکل دارویی فوق هیچ آسیبی به طناب نخاعی، ریشه های عصبی و مغزی وارد نمی­کند.تجویز میدازولام داخل نخاعی در انسان از 1986 و با دوز های 2 میلی گرم توصیف شده که با هیچ عارضه جانبی حاد و یا مزمنی همراه نبوده است. میدازولام نشان داد که نقش موثری در درمان دردهای مزمن پائین کمری دارد و تا 20 ماه نیز بیماران بی­دردی داشته اند. تفاوت بین درد سزارین و اعمال جراحی دیگر همانند هموروئید کتولی یکی از انگیزه های مهم این طرح می­باشد. در حالیکه مطالعه ای که توسط Kim و همکاران در تجویز داخل نخاعی میدازولام به همراه بوپیواکائین در کنترل درد پس از هموروئیدکتومی انجام داد و به هیچ عارضه عصبی برخورد نکرد. در مطالعه حاضر افزودن 2/5 میلی گرم میدازولام داخل نخاعی به لیدوکائین در بی­حسی اسپاینال باعث افزایش اثرات ضد درد تا 3 ساعت پس از عمل سزارین گردید. همچنین استفاده از داروهای مسکن و مخدر در این گروه از بیماران کاهش یافت. در مطالعه ما هیچگونه عارضه ای حین و بعد از عمل مشاهده نشد. با توجه به این نکته بنظر می­رسد میدازولام بتواند بعنوان یک داروی کمکی بدون افزایش عوارض در جراحیهای سزارین جهت کاهش درد پس از عمل مورد استفاده قرار گیرد.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.