دکتر بهرام نادری- دکتر محمد حقیقی- دکتر عباس صدیقی نژاد- دکتر علی محمد زاده

چکیده

مقدمه و هدف: پروپوفول داروی هوشبر وریدی جدیدی است که در ترکیب با یک داروی مخدر کوتاه اثر به کار برده می­شود و به عنوان روش بیهوشی کامل داخل وریدی معرفی شده است. استفاده از پایشگر سنجش دوطیفی (BIS) روش قابل اعتمادی برای اندازه­گیری عمق بیهوشی، وضعیت خواب و تعیین مقدار داروی مورد نیاز حین بیهوشی محسوب می­شود.

هدف ارز انجام این بررسی مقایسه دوزهای مختلف پروپوفول برای القاء بیهوشی براساس پایش سنجش دوطیفی است.

مواد و روش­ها: این مطالعه برروی 45بیمار ASA کلاس 1 و2 کاندید عمل جراحی ساق صورت پذیرفت. بیماران بصورت کاملا تصادفی در سه گروه A با 1 میلی­گرم/کیلوگرم و گروه B با 1/5 میلی­گرم / کیلوگرم و گروه C با 2 میلی­گرم / کیلوگرم پروپوفول تحت القاء بیهوشی قرار گرفتند. از رمی­فنتانیل با دوز 0/5 میکروگرم /کیلوگرم / دقیقه به عنوان داروی کمکی مخدر استفاده شد. بیماران با استفاده از پایش BIS در برقراری سطح ایده­آل 60-50، میانگین BIS در سه گروه تحت بررسی قرار گرفتند. در ادامه همچنین بیماران از نظر بروز هایپرتانسیون، تاکیکاردی، برادیکاردی، وجود حرکت حین لوله­گذاری، ظهور علائم اتونوم تحت بررسی قرار گرفتند.

نتایج: میانگین سطح BIS در گروه A58/8±9/85 و در گروه B50/2±6/55 و در گروه C44±5/65 به دست آمد. مقایسه میانگین سطح BIS در سه گروه مشخص کرد که گروه A با دو گروه B و C به شکل معنی­داری متفاوت است (P=0/009) اما گروه­های B و C تفاوت آماری معنی­داری نداشتند.

سطح ایده­آل BIS در گروه B،%66/7 ودر گروهA،%40 و در گروه C، %20 تعیین شد که در سه گروه تفاوت معنی­داری را نشان می­داد (P=0/034). افزایش فشارخون به دنبال لوله­گذاری در گروه A، %33/3 در گروه B، %6/7 و در گروه C افزایش فشارخونی دیده نشد که تفاوت معنی­داری را بین سه گروه نشان می­داد (P=0/018). در مورد نیاز به تکرار پروپوفول تفاوت معنی­داری وجود داشت (P<0/001). در گروه A نیاز به تکرار پروپوفول در 40% موارد وجود داشت و در دو گروه B و C این نیاز به دارو دیده نشد. در مورد تاکیکاردی، برادیکاردی و افت فشارخون، وجود حرکت حین لوله­گذاری و ظهور علائم اتونوم تفاوت معنی­داری بین سه گروه دیده نشد.

نتیجه ­گیری:

: به نظر می­رسد گروه A به دلیل نرسیدن به سطح ایده­آل بیهوشی از نظر BISو نیاز به تکرار پروپوفول و بروز بیشتر فشار خون مناسب نیست. در عین حال با توجه به بهترین سطح BIS د رگروه B و نداشتن هیچ مزیتی در گروه C نسبت به گروه B در مورد نیاز به تکرار پروپوفول برای رسیدن به سطح مطلوب BIS(50-60) می­شودنتیجه گرفت که گروه B با مقدار پروپوفول 1/5 میلی­گرم / کیلوگرم بهترین مقدار برای رسیدن به سطح دلخواه BIS همراه با رمی­فنتانیل با دوز ذکر شده است.

مقدمه

پروپوفول یکی از جدیدترین داروهای بیهوشی است که از داروهای خط اول در روش بیهوشی است که از داروهای خط اول در روش بیهوشی کامل داخل وریدی (TIVA) محسوب می­شود. در این روش از ترکیب پروپوفول به همراه یگ داروی مخدر در القاء و نگهداری بیهوشی استفاده می­شود. پروپوفول یک داروی هیپنوتیک است که مکانیسم آن هنوز شناخته نشده است ولی بنظر می­رسد که با اثر تحریکی بر جزء بتا یک سیستم گابا سبب فعال شدن کانا­ل­های کلر شده و در نتیجه موجب مهار سیناپسی می­گردد. ED50 آن 1-1/5 میلی گرم / کیلوگرم متعاقب یک تزریق بولوس است. میزان هوشبری وابسته به دوز بوده و در صورت برقراری انفوزیون با دوز 100 میکروگرم / کیلوگرم/ دقیقه قادر است ریتم آلفای بیداری را به ریتم بتای غالب تبدیل کند. در مراجع و مقالات مختلف مقادیر متفاوتیاز پروپوفول برای ایجاد خواب­آوری و از دست دادن هوشیاری توصیه شده است و پاسخ به دارو را از روی معیار بالینی (عدم اجرای فرمان کلامی یا از بین رفتن واکنش پلک و ...) می­سنجد.

تجزیه دو طیفی الکتروآنسفالوگرافی، ارتباط به نسبت خوبی را با حرکت در طی تحریک جراحی نشان می­دهد. این روش پایشگر عمق بیهوشی نیست اما در صورت ناکافی بودن میزان هوشبری می­تواند حرکت بیمار را پیش­بینی کند. BIS بهترین پیش­بینی­کننده حرکت نسبت به غلظت پروپوفول در پلاسما یا سایر معیارهای الکتروآنسفالوگرافی مثل حاشیه طیفی و یا فرکانس میانه است. در این مطالعه از روش شاخص دوطیفی برای تعیین سطح هوشیاری و عمق خواب استفاده شده است. در این روش خطای ناشی از تشخیص بالینی عمق بیهوشی وجود ندارد و دوز پروپوفول را تا ایجاد سطح مناسبی از خواب که در آن بیداری یا آگاهی وجود ندارد (سطح ایده­آل BIS بیهوشی معادل نمره بین 50 تا 60 است) مورد مطالعه قرار دادیم.

مواد و روش­ها

در یک مطالعه که بصورت تجربی در شش ماهه اول سال 85 در مرکز آموزشی درمانی پورسینا صورت پذیرفت، تعداد 45بیمار 40-20 ساله با ASA کلاس 1 و 2 کاندید عمل جراحی ارتوپدی ساق پا تحت مطالعه قرار گرفتند. شرح حل لوله­گذاری مشکل در قبل یا شک به لوله­گذاری مشکل، بیماری قلبی عروقی، رفلاکس مری، فتق هیاتوس، نارسائیکبدی یا کلیوی، حساسیت به هرکدام از داروهای مورد مطالعه و یا ممنوعیت استفاده از آنها، تجویز آرام­بخش یا مواد مخدر در 24 ساعت قبل از عمل، سابقه اعتیاد بیمار، آنمی با هموگلوبین زیر 10 میلی­گرم / دسی­لیتر بیماران را از مطالعه خارج می­کرد.

به بیماران آگاهی لازم در مورد مطالعه داده شده و رضایت­نامه کتبی از آنها اخذ می­شد. بعد از ورود بیمار به اتاق عمل بطور تصادفی با کشیدن کارت آنها در سه گروه A و B و C قرار گرفتند. 2 رگ محیطی با آنژیوکت سبز شماره 18 گرفته می­شد و از یک گرم سرم نرمال سالین به میزان 10سی­سی به ازاء کیلوگرم قبل از القاء بیهوشی تزریق می­شد و سپس در طی جراحی براساس نیاز محاسبه شده مقادیر مورد نیاز سرم تجویز می­شد. به رگ باز دیگر یک سه راهی وصل می­شد و داروهای رمی­فنتانیل و پروپوفول از طریق پمپ انفوزیون و ست لوله K جداگانه تزریق می­شد. پس از نصب پایشگرهای موردنیاز (پالس اکسی­متری)، لکتروکاردیوگرام و نصب لید پیشانی دستگاه BIS وکنترل فشارخون و ضربان قلب و ثبت آنها القاء بیهوشی شروع می­شد به این ترتیب که ابتدا بیمار به مدت سه دقیقه پره­اکسژنه می­شد و بعد رمی­فنتانیل با سرعت انفوزیون 0/5 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه شروع می­شد و 30 ثانیه بعد دوز بولوس پروپوفول تجویز می­شد به طوری که در گروه A دوز 1 میلی­گرم / کیلوگرم و در گروه B دوز 1/5 میلی­گرم / کیلوگرم و در گروه C دوز 2 میلی­گرم / کیلوگرم تزریق می­شد و سپس روی تزریق مداوم با میزان 80 میکروگرم /کیلوگرم / دقیقه قرار می­گرفتند. بلافاصله بعداز تجویز دوز بولوس پروپوفول شل­کننده آتراکوریوم با دوز 0/15 میلی­گرم / کیلوگرم برای تسهیل لوله­گذاری تجویز می­شد. بعد از دو دقیقه از تجویز پروپوفول عدد BIS توسط متخصص خوانده می­شد و در صورتی که این عدد بالای 60 بود پروپوفول به مقدار 0/5 میلی­گرم / کیلوگرم تکرار می­شد و این کار تا سه بار به فاصله هریک دقیقه قابل تکرار است.در شروع دقیقه پنجم از شروع انفوزیون رمی­فنتانیل لوله­گذاری داخل تراشه انجام می­شد و سپس تزریق رمی­فنتانیل به مقدار 0/1 میکروگرم / کیلوگرم کاهش می­یافت، فشارخون و ضربان قلب قبل از القاء بیهوشی، قبل از لوله­گذاری و بعد از آن به فاصله هر 1 دقیقه تا 5 دقیقه اندازه­گیری می­شد. در صورت افت فشار سیستولیک به زیر 90 میلی­متر جیوه افدرین به صورت 10 میلی­گرم و ماکزیمم 0/5 میلی گرم / کیلوگرم تجویز می­شد و در صورتی که ضربان قلب زیر 55 در دقیقه بود آتروپین 0/5 میلی­گرم تزریق می­شد.

در این مطالعه پاسخ بیمار به لوله­گذاری به کمک پاسخ­های همودینامیک، سوماتیک و اتونوم مورد بررسی قرار گرفت.

پاسخ همودینامیک به صورت افزایش ضربان قلب به میزان مساوری یا بیشتر از 15% از حد پایه یا بیش از 90 عدد در دقیقه و یا افزایش فشار سیستولیک بیشتر از 15% مقدار پایه قبل از القاء تعریف شد. پاسخ سوماتیک شامل حرکت یک اندام یا اندام­ها و یا سر یا باز کردن چشم و اخم کردن یا حرکت عضلانی صورت تعریف شد و پاسخ اتونوم شامل عرق­ریزی یا اشک­ریزش بود.

پاسخ­های همودینامیک افزایش­یافته و علائم اتونوم با مقدار بولوس رمی­فنتانیل 0/5 میکروگرم / کیلوگرم و پس افزایش میزان تزریق آن به میزان 25% درمان می­شد.

نتایج

میانگین سطح BIS در گروهA، 58/8±9/58 در گروه B، 50/2±6/55 و گروه C، 44±5/65 بود. مقایسه میانگین سطح BIS در سه گروه با استفاده از آزمون و آنالیز واریانس آنووا مشخص کرد که میانگین BIS در گروه A با دو گروه دیگر به شکل معنی­داری متفاوت است (P=0/009) اما گروه­های B وc با یکدیگر از نظر میانگین BIS تفاوت آماری معنی­داری نداشتند(جدول1)

در مورد سطح ایده ­آل BIS با آزمون کای اسکوار مشخص شد که سه گروه از لحاظ آماری تفاوت معنی­داری دارند (p= 0/034) و گروه B بیشترین سطح ایده­آل BIS را دارا بود و بعد از آن گروه c ودر نهایت در گروه A کمترین سطح ایده­آل را داشت. (جدول 1)

افزایش فشارخون به دنبال لوله­گذاری در سه گروه معنی­دار بود (p=0/018) و در گروه A بیشترین (%33/3) و در گروه B به میزان %6/7 بود و در گروه c افزایش فشار خون دیده نشد. در مورد نیاز به تکرار پروپوفول برای رسیدن به سطح ایده­آل BIS تفاوت معنی­داری در سه گروه وجود داشت (p=0/001). در گروه A نیاز به تکرار پروپوفول در 40% موارد وجود داشت و در مورد دو گروه دیگر نیاز به تکرار دارو دیده نشد. (جدول1)

در مورد سن، جنس و وزن ارتباط واضحی بین عوامل گفته شده در هیچ یک از گروه­ها دیده نشد.(جدول1)

NS: معنی­دار نیست   a: اعداد برحسب درصد

B: آزمون آنووا و بیان به صورت میانگین ± انحراف معیار   c: آزمون کای 2

D: بیشتر از %15 سطح پایه ( آزمون کای 2)   e: بیشتر از %15 سطح پایه (آزمون کای 2)

F: افت فشار سیستولیک به کمتر از 90 میلی­متر جیوه       g: تعریق یا اشک ریزش

بحث

BIS به عنوان یکی از پایشگرهای بیهوشی در ترکیب با سایر پایشگرها دارای این توانمندی است که قادر است اطلاعات اضافه­تری را در مورد بیهوشی بیماران ارائه دهد. این اطلاعات اعم از تیتراسیون سطح داروهای بیهوشی و اجتناب از تجویز ناخواسته داروها است. کاربرد استفاده از BIS برای برقراری بسیاری از موارد از اعمال جراحی به صورت آرام­بخشی آگاهانه (بیدار) بوده است.

مزیت استفاده در این روش نیز مبین فواید استفاده از این پایشگر است. در این مطالعه دیده شد که میانگین BIS در گروه A به شکل معنی­داری با دو گروه دیگر متفاوت است اما دو گروه B و C از این نظر تفاوت معنی­دار داشته و در گروه B بیشترین سطح ایده­آل وجود داشت و بعد از آن گروه A در مقام دوم بود و در نهایت گروه c کمترین سطح ایده­آل را نشان داد. با توجه به بهترین سطح ایده آل برای گروه B و اینکه دو گروه دیگر از نظر میانگین BIS تفاوت معنی­داری نداشتند و همچنین کمترین سطح ایده­آل برای گروه C می­توان نتیجه گرفت که گروه B از نظر رسیدن به BIS مطلوب و مورد نظر ما بهتر از سایر گروه­ها بوده است.

در مورد افزایش فشار خون تفاوت معنی­ داری وجود داشت و این افزایش فشارخون در گروه A تفاوت معنی­داری را نسبت به گروه A بهترین کنترل را روی فشار خون دارد.

در مورد نیاز به تکرار پروپوفول تفاوت معنی ­داری وجود داشت و در گروه A نیاز به تکرار دوز پروپوفول در %40 موارد وجود نداشت، پس می­توان نتیجه گرفت که دوز دارو در گروه A برای رسیدن به بی­حرکتی حین لوله­گذاری تراشه کافی نیست اما دو گروه دیگر از این نظر مناسب هستند. در مورد افزایش ضربان قلب و بروز هیپوتانسیون و برادیکاردی و وجود حرکت در حین لوله­گذاری داخل تراشه تفاوت معنی­داری در سه گروه دیده نشد و نیاز به مطالعات بیشتری در این زمینه وجود دارد.با توجه به بهترین سطح مطلوب BIS(50-6) می­شود نتیجه گرفت که گروه B دارای بهترین دوز برای رسیدن به سطح دلخواه BIS همراه با رمی­فنتانیل با دوز ذکر شده است. بدیهی است که با تغییر دوز رمی­فنتانیل ممکن است نتایج متفاوتی به دست آید. تنها مزیت گروه C از سایر گروه­ها بیشتر بوده ولی این تفاوت معنی­دار نبوده است و مطالعات بیشتری لازم است تا این موضوع را روشن کتد. گروه A به دلیل نرسیدن به سطح مطلوب BIS و عمق بیهوشی و نیاز به تکرار پروپوفول و بروز بیشتر فشارخون مناسب نیست.

نتیجه­ گیری:

برای القاء و حفظ بیهوشی به روش TIVA از دوز دارویی گروه B (پروپوفول 1/5 میلی­گرم / کیلوگرم) به همراه رمی­فنتانیل با دوز 0/5 میکروگرم / کیلوگرم / دقیقه برای القاء بیهوشی به روش ذکر شده استفاده گردد که البته تحقیقات تکمیلی در این زمینه روشنگر واقعیات بیشتری خواهند بود.

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.