مقایسه اثر داروهای آلفنتا­ نیل، سولفات منیزیم و کتامین در کاهش درد هنگام تزریق وریدی پروپوفول

عباس صدیقی ­نژاد¹، محمد حقیقی¹، سیروس امیر علوی²، بهرام نادری نبی³، علی محمدزاده⁴، مجید نکوفرد، محسن­ ­آباد⁵

1-استادیار بیهوشی، فلوشیپ بیهوشی قلب، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، پورسینا، بخش بیهوشی

2-استادیار بیهوشی، فلوشیپ اینترونشنال درد، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینا، بخش بیهوشی

3-استادیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینا ، بخش بیهوشی

4- دانشیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینا، بخش بیهوشی

5- دستیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، بیمارستان پورسینا، بخش بیهوشی

چکیده

زمینه و هدف:پروپوفول یکی از شایع­ترین داروهایی است که در طی القای بیهوشی مورد استفاده قرار می­گیرد و درد ناشی از تزریق وریدی پروپوفول از مهمترین عوارض این دارومحسوب می­گردد. لذا داروها و روش­های بسیاری جهت این عارضه مورد بررسی قرار گرفته­اند. در این مطالعه اثر داروهای آلفنتانیل، سولفات منیزیم و کتامین در کاهش درد ناشی از تزریق وریدی پروپوفول مورد مقایسه قرار گرفته­ است.                          

   ­ روش بررسی:مطالعه حاضر بصورت مقطعی مقایسه­ای بر روی 220 بیمار تحت اعمال جراحی ارتوپدی دربیمارستان پورسینای رشت انجام گردیده است. میزان شدت درد بدنبال تزریق وریدی پروپوفول پس از استفاده از پیش داروهای مورد مطالعه با استفاده از معیار نمره­دهی درد(VAS) مورد انداز­گیری قرار گرفت. یافته­ها با استفاده از نرم­افزار Spss شماره 16 و تحت آزمون­های مربع کای، postHoc و آنوا تحت تحلیل و بررسی قرار گرفت.                                                                 

   ­ یافته ­ها:مشخصات جمعیتی در چهار گروه تفاوت معنی­داری با هم نداشت. ÷س از بررسی داده­ها و با استفاده از آزمون آماری آنالیز واریانس آنوا مشخص گردید که تفاوت معنی­داری بین نمره درد پس از تزریق پروپوفول در گروه­های مورد مطالعه دیده می­شود. با استفاده از آزمون تعقیبی postHoc(ترکیه) مشخص گردید که نمره درد در گروه سرم نمکی با دیگر گروه­ها دارای اختلاف آماری معنی­داری بوده است(مقدارp کمتر از 0/0001) و دیگر گروه ­ها با یکدیگر تفاوت آماری معنی­داری نداشتند.                                   

  ­ نتیجه گیری: به نظر می­رسد علی­رغم کاهش درد ناشی از تزریق وریدی پروپوفول توسط سه پیش داروی مورد مطالعه، ارجحیتی برای هیچ­کدام از آنها نمی­توان در نظر گرفت.                                                         ­

مقدمه:امروزه پروپوفول یکی از شایع­ترین داروهای هوشبر داخل وریدی است که مورد استفاده قرار می­گیرد.

در سال 1977 اولین بار جهت القاب بیهوشی مورد تایید قرار گرفت. این دارو در آب نامحلول است و جهت القاء و نگهداری بیهوشی و آرام بخشی در داخل و خارج اتاق عمل بکار می­رود.  

القای بیهوشی با پروپوفول مرتبط با عوارض شدید از جمله درد شدید هنگام تزریق، میوکلونوس، آپنه کاهش فشار خون و به ندرت ترومبوفلبیت در رگی که پروپوفول در آن تزریق شده است می­باشد. درد تزریق کمتر یا مساوی با اتومیدیت ، برابر با متوهگزیتال و بیش از تیوپنتال است. درد تزریق را می­توان با انتخاب رگ بزرگ، عدم استفاده از رگ­های پشت دست و افزودن لیدوکایین به محلول پروپوفول یا تغییر فرمول پروپوفول یا تغییر فرمول پروپوفول کمتر کرد. پیش­درمانی با مقدار کمی از پروپوفول ، اسمولول، متوپرولول، منیزیوم، ترکیب کلونیدین با افدرین، دگزامتازون و متوکلوپرامید و تابش نور جهت کاهش درد استفاده شده­اند و نتایج متفاوتی داشته­اند. فوس پروپوفول موجب درد تزریق کمتری می­شود ولی بروز احساس ناخوشایند مورمور شدن نواحی پرینه برابر با پروپوفول شایع­تر از تیوپنتال بروز می­کند اما بروز آن پس از پروپوفول کمتر از اتومیدیت و متوهگزیتال است. آپنه پس از القاء با پروپوفول شایع است که شیوع آن مشابه تیوپنتال و متوهگزیتال است، اما بروز آپنه بیش از 30 ثانیه با پروپوفول کاهش فشارخون سیستمیک است که با تجویز همزمان مخدرها تشدید می­شود. درد ایجاد شده در خلال تزریق وریدی پروپوفول یکی از عوارض جانبی مهم بوده و شیوع آن از 28 تا 90 در صد در بالغین متغیر است.

همچنین تا کنون از روش­های دیگری مانند اضافه نمودن لیدوکائین، گرم یا  يا سرد كردن و رقيق كردن پروپوفول، تزريق به داخل يك رگ بزرگ و تجويز پيش داروهائي مانند افدرين، اوندانسترون و تيوپنتال استفاده گرديده است. اگرچه ليدوكائين شايع­ترين داروي مورد استفاده جهت كاهش درد ناشي از تزريق پروپوفول ­ مي­باشد اما با اين حال اين روش بين 13 تا 32 درصد ناكارآمد گزارش شده است. چون كاهش درد ناشي از تزريق پرپوفول اثرات مفيدي در فرايند القاي بيهوشي داشته،استفاده از داروهاي در دسترس، ارزان و با كارآمدي مناسب كه در موار منع مصرف يكي از آنها بتوان داروي ديگري را جايگزين­اشنمود منجر به طرح اين مسئله گرديد كه در اين مطالعه مقطعي مقايسه­اي اثر سه داروي كتامين، سولفات منيزيم و آلفنتانيل، در كاهش درد ناشي از تزريق وريدي پرپوفول مورد بررسي قرار گيرد.                   ­

روش مطالعه

اين مطالعه يك كارآزمايي باليني دوسوكور تصادفي بوده كه در بيمارستان پورسيناي رشت در شش ماهه ابتداي سال 1389 انجام پذيرفته است. اين كار با رعايت شرايط اخلاقي و كسب اجازه بصورت رضايت نامه آگاهانه از بيماران، روي 220 بيمار كه كانديداي عمل جراحي ارتوپدي اندام تحتاني يا فوقاني هستند، انجام گرديد. گروه شاهد از آن جهت در اين مطالعه گنجانده شده تا در صورت ايجاد هر گونه اشكال در داروها و شرايط محيطي بتوان ميزان كاهش درد سه گروه ديگر را با آن مقايسه كرد و از آنجايي كه در حال حاضر در بسياري از مراكز درماني قبل از تزريق پرپوفول از هيچ پيش داروئي استفاده نمي­شود، از نظر اخلاقي نيز انتخاب گروه شاهد( كه پيش دارو دريافت نمي­كنند)، توجيه­پذير است. براي انتخاب بيماران به اين صورت عمل­ مي­شد كه در اتاق عمل بيماران نامزد عمل جراحي كه در طرح تحقيقاتي مي­گنجيدند، توسط پرستار مسئول پذيرش بيماران به طور كاملا تصادفي از يك صندوق حاوي كارت­ها براي هر بيمار خارج مي­گرديد و براساس تصادفي كردن بلوكي، بيمار وارد طرح مي­شد. گروه­ها شامل A: سولفات منيزيوم20% ساخت كشور ايران، B: آلفنتانيل( يك ميلي­ليتر حاوي 500 ميكروگرم) ساخت كشور آلمان، C: كتامين1% ساخت كشور آلمان، D: سرم نمكي فيزيولو‍ژيك ساخت كشور ايران، بودند.                                                       ­ قبل از ورود بيمار به اتاق عمل توضيحات لازم در خصوص مطالعاتي به وي داده شده و فرم مربوط به مشخصات(پيوست يك) و رضايت­نامه(پيوست دو9 تكميل مي­گرديد. سپس بعد از ورود به اتاق عمل، رگ محيطي با آنژيوكت شماره20 در پشت دست(ترجيحا دست غير غالب) و دادن حجم مورد نياز با سرم رينگر، پايش­هاي فشار خون غير تهاجمي، الكتروكارديوگرام، اشباع اكسيژن خون شرياني براي همه بيمارن تعبيه­ مي­شد. داروهاي مورد مطالعه توسط كاردان بيهوشي در دماي اتاق به حجم­هاي مساوي تا رسيدن به 5 ميلي­ليتر، با سرم نمكي رقيق مي­گرديدند و نام گروه مورد نظر بر روي هر سرنگ به صورت A,B,C,D توسط برچسب قيد­­ مي­شد. سپس بر حسب گروه­ها، داروي مورد نظر( گروهA سولفات منيزيوم به ميزان 2 ميلي­ليتر رقيق شده با سالين تا حجم 5 ميلي­ليتر، گروهB آلفنتالين به ميزان 10 ميكروگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن و رقيق شده با سرم نمكي تا حجم 5 ميلي ليتر، گروهC كتامين به ميزان 2% ميلي­گرم به ازاي هر كيلو وزن بدن رقيق شده با سرم نمكي تا حجم 5 ميلي­ليتر و گروهD سرم نمكي به ميزان 5 ميلي­ليتر) توسط پژوهش­گر يا متخصص بيهوشي كه از نوع دارو با اطلاع است( تا در صورت بروز هر نوع عارضه بتواند نسبت به درمان آن اقدام نمايد) در عرض 5 ثانيه تزريق شده و پس از گذشت 30 ثانيه پرپوفول 1 درصد ساخت كشور هند (كارخانهClaris) به ميزان 3 ميلي­ليتر(معادل 30 ميلي گرم) با سرعت 0/5 ميلي­ليتر در هر ثانيه به داخل رگ مربوطه تزريق مي­گردد.             ­ پس از پايان توسط دستيار بيهوشي ديگري غير از پژوهش­گر( كه ار نوع داروي تزريق شده اطلاعي ندارد) از بيمار در خصوص درد يا احساس ناراحتي در محل تزريق واضحا سوال شده و پاسخ بصورت بلي يا خير مشخص و در صورت وجود درد شدت آن براساس مقياس بصري(VAS) در پرسش نامه ثبت مي­گرديد. سپس ادامه روند بيهوشي يعني القاء يا پرپوفول به ميزان 2 ميلي­گرم به ازاي كيلوگرم، انجام شده ماسك­ گيري و تهويه ريه­ها جهت بيمار انجام شده و در صورت نياز از هوشبر استنشاقي يا ساير مخدرها استفاده مي­گرديد. همچنين در صورت بروز عوارض از جمله سفتي، نواقص عصبي، تهوع و استفراغ و تشنج توسط پژوهش­گر در پرسشنامه ثبت مي­شد. پس از جمع آوري اطلاعات ابتدا ميزان بروز درد در (p1,p2,p3,p4) و (p1,p2,p3,p4)c195% بدست آمده و سپس اين نسبت­ها تحت آزمون مربع كاي قرار گرفت تا ميزان اختلاف معني­ داري بروز درد به تفكيك گروه­ها مورد بررسي قرار گيرد.                                              

­ يافته­ ها

اين مطالعه روي 4 گروه 55 نفره(مجموعا 220 بيمار) انجام گرفت. يافته­هاي جمعيتي(شامل سن، وزن، جنس، كلاس فيزيكي اختلاف آماري معني­داري بين دو گروه نشان ندادند كه در جدول 1 آورده شده است.با توجه به اطلاعات بدست آمده ميزان درد در چهار گروه مورد مطالعه از لحاظ آماري اختلاف معني­داري داشته است.) ارزشpبرابر 0/0001) بطوري كه در گروه­هاي سولفات منيزيم، آلفنتانيل و كتامين به ترتيب ميزان بروز درد 10/9،14/5 و12/7درصد بوده در حالي كه اين ميزان در گروه شاهد(دريافت كننده سرم نمكي) برابر83/6 درصد بوده است كه در جدول شماره 2 آورده شده است. ميزان بروز درد در سه گروه اول(سولفات منيزيم، آلفنتانيل و كتامين) با گروه شاهد داراي تفاوت آماري معني­داري بوده در حالي كه ميزان بروز درد در بين خود سه گروه اول از لحاظ آماري تفاوت معني­داري نداشته است.                     ­ همچنين نمره درد(VAS) در چهار گروه مورد مطالعه براساس آزمون آنوا( جدول فوق) از لحاظ آماري يكسان نبوده است( مقدارp كمتر از 0/0001). بطوري كه ميانگين ميزان درد در گروه كتامين((0/55±0/2 از همه گروه­ها كمتر و بيشترين ميانگين درد در گروه سوم نمكي بوده است(1/01±1/69) كه مراتب در جدول شماره 3 ذكر شده است و در جدول شماره 4 نيز وجود عوارض در گروه­هاي چهارگانه مقايسه شده است. بحث

درد ايجاد شده در خلال تزريق وريدي پرپوفول يكي از عوارض جانبي مهم بوده و شيوع آن در مطالعات انجام شده از جمله مطالعه آقاي استارك از 28تا %90 در بالغين گزارش شده است.           ­ مطالعه حاضر بصورت مقطعي بر روي 220 بيمار نامزد عمل جراحي ارتوپدي روي اندام فوقاني يا تحتاني در بيمارستان پورسيناي رشت صورت پذيرفته و ميزان بروز درد بدنبال تزريق وريدي پرپوفول در گروه سرم نمكي معادل83/6درصد بوده كه با مطالعات قبلي هم­خواني داشته است. در اين مطالعه عواملي مانند سن و جنيسيت در گروه­ها مورد مقايسه قرار گرفت و به عنوان عامل مخدوش كننده شناخته نشد. در مطالعه­اي كه آقاي مميس بر روي 100 بيمار(شامل دو گروه سولفات منيزيم و سرم نمكي) انجام دادند ميزان بروز درد در گروه سولفات منيزيم 8 درصد بوده و اين ميزان در مطالعه ما در گروه سولفات منيزيم برابر 14/5 درصد گزارش شده و از بروز بالاتري برخوردار بوده است.

در مطالعه ديگري كه آقاي رينچ در خصوص ميزان كاهش درد ناشي از تزريق وريدي پروپوفول توسط آلفنتانيل انجام داده بودند ميزان بروز درد 10/6 درصد گزارش شده و اين ميزان در مطالعه ما در گروه آلفنتانيل برابر 10/9 درصد بوده و تاييدكننده مطالعات قبلي مي­باشد.

در خصوص كتامين نيز در مطالعه آقاي تان و همكارانش بر روي 100 بيمار با محدوده سني 15تا63 سال انجام شده و ميزان بروز درد در گروه ديافت كننده كتامين 14 درصد گزارش گرديده كه در مطالعه ما نيز اين ميزان در گروه مشابه برابر 12/7 درصد بوده و تاييد كننده مطالعات قبلي در اين خصوص مي­باشد.

جدول1:مشخصات اولیه بیماران در چهار گروه مورد مطالعه

                 ­ جدول2: توزیع فراوانی وجود درد پس از تزریق پروپوفول در 4 گروه مورد مطالعه

جدول3:مقایسه میانگین نمره درد در بیماران هنگام تزریق پروپوفول در 4 گروه مورد مطالعه

جدول4:توزیع فراوانی وجود انواع عوارض ناشی از تزریق داروهای مورد مطالعه در 4 گروه مورد مطالعه    

از تزریق وریدی پروپوفول می­باشد. هر چند که میزان بروز درد در گروه دریافت کننده آلفنتانیل نسبت به دو گروه سولفات منیزیم و کتامین از میزان پایین­تری برخوردار بوده ولی این تفاوت از نظر آماری معنی­دار نبوده و نمی­توان آلفنتانیل بهتری دانست.                                    ­

نتیجه گیری

با توجه به این مطالعه به نظر می­رسد که داروهای سولفات منیزیم، آلفنتانیل و کتامین در کاهش درد در برسی نهایی انجام شده در این مطالعه میزان بروز درد در سه گروه اول(دریافت کننده سولفات منیزیم، آلفنتانیل و کتامین) در مقایسه با گروه شاهد( دریافت کننده سرم نمکی) دارای تفاوت معنی­داری بوده و تایید کننده مطالعات قبلی انجام شده در خصوص موثر بودن این سه دارو در کاهش درد ناشی از تزریق وریدی پروپوفول موثر بوده و اولویتی میان این سه دارو جهت کاهش درد ناشی از تزریق وریدی پروپوفول وجود ندارد

برای دریافت کتاب های مورد نظرتان میتوانید مشخصات خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال نمایید تا در کتابخانه کلینیک درد گیلان ثبت نام شوید و کتاب به آدرس ایمیل شما ارسال شود.