Guilan Pain Clinic

کلینیک درد گیلان

بلوک عصبی

بلوک عصبی تری ژمینال و گانگلیون اسفنوپالاتین

آناتومی

این گانگلیون داخل جمجمه و در ناحیه ای بنام حفره مکل،قرار دارد.از سطح قدامی عقده سه شاخه بنام افتالمیک،ماگزیلاری و ماندیبولار منشعب می شوند.حس مخاط دهان،قدام و قسمت میانی حفره جمجمه،پالپ داندانها و لثه اطراف آن و مخاط پریودونتال توسط عصب سه قلو تامین می شود.اطلاعات پروپرپوسپتیو عضلات جونده و عضلات خارج چشمی نیز به عقده سه قلو میروند.این عقده بنام گانگلیون گاسرین  نیز نامیده می شود.

موارد انجام

نورالژی سه قلو(تیک دولوره)،سر درد خوشه ای،درد مقاوم چشمی،درد سرطانی و انجام بیحسی جهت جراحی،درد غیر عادی صورتی از مورد انجام بلوک عصب سه قلو هستند.

روش بلوک عقده سه قلو

آماده سازی بیمار

بیمار باید کاملا راحت بوده و در عین حال به حدی هشیار باشد که به تحریکات و در خواست هت پاسخگو باشد.به این منظور میتوان از فنتانیل،و میدازولام استفاده نمود. بیمار طاقباز روی تخت خوابیده و سرش در وضعیت خم به عقب باشد.فلوروسکپ در قسمت سر تخت قرار گیرد طوریکه بتوان نماهای روبرو،جانبی و ساب منتال را گرفت.

کار گذاری نیدل

نقاط شاخص عبارتند از:1)نقطه ورود سوزن روی پوست 3-2سانتی متر خارج زاویه لب است.(شکل)وقتی از جانب به سوزن نگاه می کنیم،سوزن را باید به سمت نقطه ای واقع در

3 سانتیمتر قدام سوراخ گوش خارجی هدایت کرد(شکل).3)وقتی از روبرو به صورت نگاه می کنیم،سوزن را باید به سمت مردمک چشم هدایت نمود بهتر است جهت کارگذاری نیدل از فلورسکوپ استفاده شود.

بلوک تشخیصی

برای اطمینان از اینکه عقده سه قلو عامل ایجاد درد است،پس از منفی شدن آسپیراسیون،حداکثر تا 1 میلی لیتر داروی بیحسی موضعی(لیدوکایین،بوپیواکایین،یا روپیواکایین)تزریق می گردد. درد بیمار باید قطع گردد. پزشک باید مراقب باشد که ماده بیحسی وارد مایع مغزی نخاعی نشود. جهت اطمینان از عدم ورود داروی بیحسی به ساقه مغز باید کار آن را تحت نظر داشت. سردرد دوطرفه،فلج اعصاب چهارم یا ششم مغزی،یا تغییرات مردمک ممکن است نشانه این عارضه باشد.

روش تخریب رادیوفرکانس

تحریک عقده سه قلو

انجام تست تحریکی قبل از تخریب رادیوفرکانس الزامی است. روش تخریب رادیو فرکانس خیلی دقیق تر از سایر روش های نورولیتیک(تزریق گلیسرول یا تخریب توسط فشار بالون)و بنابراین باید محدود به عصب معیوب شود.حین تست تحریکی بیمار باید به حدی هشیار باشد که پاسخ مناسب به تحریک بدهد تا بتوان محل مناسب نوک سوزن را تعیین کرد.در صورتیکه بیش از یک شاخه از عقده سه قلو گرفتار است،چندین تخریب همراه با جابجا کردن سوزن باید انجام داد،مسلم است که با هر تغییر محل سوزن تست تحریکی باید انجام شود.

پیگیری بیماران

این اقدام به صورت سرپایی و هم بستری انجام میگیرد. در هر حال ممکن است روز بعد از تخریب یا چند روز پس از آن درد عود کند و نیاز  به تخریب مجدد باشد که از این لحاظ بیمار باید پیگیری شود. همچنین باید یک ماه بعد از لحاظ بروز عوارض نیز معاینه گردد.

عفونت

عوارضبلوک یا تخریب عقده سه قلو از راه پوست

دیس استزی آزار دهنده و آنستزیا دولوروسا،از بین رفتن رفلکس قرنیه،کراتیت نورولیتیک،کوری،هماتوم پشت چشمی،هماتوم گونه،نقص ریشه حرکتی،سوراخ شدن شریان کاروتید،منژیت،ورود ناخواسته سوزن بداخل جمجمه و خونریزی ناشی از آن،ورود سوزن بداخل سوراخ اشتباه و آسیب به دیگر اعصاب همگی از عوارض این اقدام است.

بلوک اسفنوپالاتین

آناتومی

عقده اسفنوپالاتین بزرگترین گروه عصبی خارج  مغز است که در فضای پتریگوئید قرار دارد و ابعادی در حدود 1در 2سانتیمتر دارد.

اندیکاسیون ها و کاربرد

اصلی :نورالژی اسفنوپالاتین ، نورالژی تری زمینال ، سر درد ( کلاستر و میگرن )، دردهای آتی پیک صورت هرپس زوستر چشمی .

فرعی : کمر درد ، سیاتیک ، آنژین و آرتریت

گانگلیولیز عصب اسفنوپالاتین فقط برای بیمارانی که درد صورتی غیر قابل تحمل و یا سر دردهای کلاستر که به درمان  های دارویی جواب نمی دهند در نظر گرفته می شود .

آماده ساز ی بیمار :

باید عفونت های سینوس های  پارانازال را رد کنیم زیرا می تواند علت تحریک عقده باشد دفوریتی های بینی نیز می تواند علت تحریک عقده اسفنوپالاتین باشد .

روش کار :

روش اول :تجویز بی حس کننده موضعی از طریق  داخل بینی

روش دوم : تکنیک بلوک از طریق سوراخ پالاتین بزرگ

روش سوم : تکنیک جانبی

روش ورود نیدل

وقتی که نیدل بلانت استفاده می کنیم ابتدا آنژیوکتی که حداقل 4 سایز بزرگتر از نیدل بلانت باشد وارد می کنیم .. سپس نیدل بلانت را در جهت مدیال ، سفالاد و اندکی در جهت  خلفی به طرف فضای پتریگوپالاتین وارد می کنیم .

تزریق بی حس کننده موضعی

بعد از جایگذاری صحیح نیدل  ،1 تا 2 میلی متر بی حس کننده موضعی با یا بدون استروئید تزریق می شود . برای بلوک تشخیصی تا 5 میلی متر بی حس کننده موضعی را می توان تزریق کرد .

نورولیز :

نرولیز توسط روش ترموکوآگولاسیون رادیوفرکونسی :نرولیز گانگلیون اسفنوپالاتین با امواج رادیویی می تواند هم به روش ترموآگولاسیون و هم بروش پالس انجام شود .

عوارض :

برادیکاردی رفلکسی می تواند طی نرولیز با امواج رادیویی یا پالس دیده میشود و بعداز اتمام نرولیز برطرف می گردد .

نرولیز با امواج رادیویی می تواند باعث هیپواستزی یا سوزن سوزن شدن کام ،ماگزیلا یا قسمت خلفی حلق شود که علت ان اسیب مستقیم یا نرولیز عصب ماگزیلری و مندیبل است که معمولا گذرا  می باشد تخریب عملکرد غدداشکی و مخاطی کام به علت تخریب شاخه های حرکتی منشا گرفته از عقده اسفنوپالاتین می تواند باعث اختلال اشک ریزش و کاهش تولید مخاط کام همان طرف شود . آسیب مکانیکی به ساختمانهای سطحی تر به حفره پتریگوپالاتین باید مورد نظ قرار گیرد ، مثل آسیب به غده پاروءید و شاخه های عصب فاشیال

آندیکاسون های بلوک اسفنوپالاتین

1 - نورالژی اسفنوپالاتین

2- نورالژی تری ژمینال

3- سردردهای میگرنی

4 - سر دردهای کلاستر

5- دردهای صورتی

6- کانسر های زبان و کف دهان

7- رینت وازوموتور

8 سندرم درد پیچیده موضعی اندامت تحتانی

9- کمر درد

10- سردردهای بعد از تروما

11 - فیبرومیالژی

12-دردهای میوفاشیال

13- دردهای دهانی

14 - دردهای آتی پیک صورتی

احتیاط های لازم قبل از انجام بلوک اسفنوپالاتین

برای هر عمل تهاجمی باید بیمار دارو های ضد انعقاد خود را قطع نماید . به مدت  حداقل 4 روز قبل از انجام پروسیجر ، اسپرین 7-10 روز ، کلوپیدوگرل 7-10 روز و تیلکوپیدین 10-14 روز

بیمارانی که کومادین دریافت می کنند اگر نتوانند به علت بیماری داروی خود را قطع کنند انجام بلوک کنتراندیکه است . بیمارانی که هپارین دریافت می کنند همانند دریافت کننده کومادین هستند و فقط ارزیابی آنها بجای PTبا PTTاست

در بیمارانی که به علت مشکلات آناتومیکی نتوانیم با فلوروسکوپی بلوک را انجام دهیم ، می توان از سی تی اسکن کمک گرفت .